top of page
Search

Važnost pregleda farmakoterapije u starijih bolesnika-preporuke za praksu

Updated: Sep 24, 2023


Starost je povezana s mnogim bolestima te se stariji bolesnici često upućuju različitim specijalistima što rezultira propisivanjem više lijekova. Među lijekovima koji se najčešće propisuju starijim osobama, veliki broj može predstavljati problem za sigurnost povećavajući rizik od pada, vodećeg uzroka ozljeda starijih od 65 godina. Ozljede uzrokovane padom predstavljaju i značajan javnozdravstveni problem zbog sve većeg udjela starije populacije i produženog očekivanja trajanje života te povećanih troškova liječenja. Stoga je važno poznavati lijekove koji povećavaju rizik od pada i ozljeda u starijih, ali procijeniti omjer koristi i rizika tih lijekova u kliničkom okruženju može biti izazovno.

Američki Centar za kontrolu bolesti i prevenciju preporučuje da osobe starije od 65 godina redovito zatraže od svojih nadležnih liječnika pregled farmakoterapije koja im je propisana s ciljem uočavanja potencijalno problematičnih lijekova te procjene odnosa koristi i rizika nastavka terapije.

Koje su skupine lijekova najčešće povezane s rizikom pada?

Lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav

Svi sedativi, anksiolitici ili hipnotici djeluju na funkcije središnjeg živčanog sustava, najčešće uzrokujući pospanost, zamućenje vida i vrtoglavicu što povećava rizik za pad i ozljedu. Ovi lijekovi mogu uzrokovati ili pogoršati konfuzna stanja posebno u osoba s kognitivnim problemima ili Alzheimerovom bolešću.

BENZODIJAZEPINI (diazepam, oksazepam, alprazolam, lorazepam, klonazepam, nitrazepam) se najčešće propisuju u liječenju anksioznosti, problema sa spavanjem i u drugim poremećajima. Ovi lijekovi mogu uzrokovati ovisnost i povezani su s rizikom za razvoj demencije. Mnoge su kliničke studije povezale primjenu benzodiazepina u starijih s povišenim rizikom za pad i ozljede.

Preporuka za praksu: U starijih bolesnika izbjegavati primjenu benzodiazepina, posebno onih s drugim poluvremenom života (npr. diazepam). Ako je propisivanje indicirano, treba propisati one s kraćim poluvremenom života (npr. oksazepam, alprazolam) te ih propisati u što manjoj dozi tijekom što kraćeg razdoblja. Terapiju benzodiazepinima ne treba naglo ukidati pa se preporučuje ukidanje uz postupno smanjivanje doze.

NE-BENZODIAZEPINSKI HIPNOTICI (zolpidem, zaleplon, eszopiklon). Najčešće se propisuju kod problema sa spavanjem. Na središnji živčani sustav djeluju slično benzodiazepinima, no ipak uzrokuju manje sedacije. U kliničkim studijama su negativno utjecali na ravnotežu i kognitivne sposobnosti.

Preporuka za praksu: Izbjegavati primjenu u starijih. Ako je indicirano propisivanje, propisati ih u što manjoj dozi i u što kraćem razdoblju.

ANTIPSIHOTICI (tipični- haloperidol, promazin; atipični- sulpirid, risperidon, kvetiapin, olanzapin, aripiprazol) su lijekovi odobreni za liječenje mentalnih bolesti, no primjenjuju se i u kontroli agitacije i psihotičnih epizoda u Alzheimerovoj bolesti i drugim demencijama te deliriju koji je čest u starijih osobito hospitaliziranih bolesnika. Nuspojave od strane središnjeg živčanog sustava uključuju pospanost i zamućenje vida što također povećava rizik od pada. Stariji bolesnici posebno su osjetljivi na nuspojave antipsihotika te se oni trebaju propisati samo u slučaju dokazane koristi za stanje za koje se propisuje.

Preporuka za praksu: Izbjegavati primjenu antipsihotika u starijih. Ako je indicirano propisivanje, u prvoj liniji propisati lijek iz 2. generacije antipsihotika (risperidon, kvetiapin, olanzapin). Liječenje je potrebno započeti sa što manjom dozom antipsihotika za koju se očekuje terapijski učinak, a dužina primjene ne bi trebala biti duža od 3 mjeseca osim ako je antipsihotik propisan u liječenju kronične psihičke bolesti.

ANTIEPILEPTICI (karbamazepin, valproat, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, topiramat, gabapentin, preglabalin) se osim za liječenje epilepsije primjenjuju i u drugim indikacijama poput neuralgija (karbamazepin, okskarbamazepin, gabapentin, pregabalin) te za stabilizaciju raspoloženja u psihozama (valproat). S obzirom na to da mogu uzrokovati pospanost, antiepileptici se također povezuju s povećanim rizikom za pad.

Preporuka za praksu: Ako je indicirano propisivanje, propisati ih u što manjoj učinkovitoj dozi dozi. Informirati bolesnika o mogućim nuspojavama te ga redovito pratiti.

ANTIDEPRESIVI su velika skupina lijekova u koje spadaju inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI- sertralin, citalopram, escitalopram, paroksetin, fluoksetin), inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI- duloksetin, venlafaksin), noradrenergički i specifični serotonergički blokatori (NASSA- mirtazapin), triciklički antidepresivi (amitriptilin, nortripitilin). Zbog povoljnijeg sigurnosnog profila, danas se najčešće propisuju SSRI i SNRI. Svi antidepresivi posebno u starijih mogu uzrokovati pospanost čime se povećava rizik za pad i ozljedu.

Preporuka za praksu: Izbjegavati propisivanje tricikličkih antidepresiva. Ako je indicirano propisivanje, propisati ih u što manjoj učinkovitoj dozi i što kraćem razdoblju, a bolesnika informirati o mogućim nuspojavama te ga redovito pratiti nakon uvođenja terapije.

OPIOIDNI ANALGETICI (slabi opioidi- tramadol, tapentadol; jaki opioidi- morfij, fentanil, oksikodon, hidrokodon, metadon) se primjenjuju u liječenju srednje teške do teške boli, često u kombinaciji s paracetamolom ili nesteroidnim antireumaticima (NSAR). Svi mogu uzrokovati pospanost, posebno u početku terapije čime se povećati rizik za pad i ozljedu.

Preporuka za praksu: S obzirom na to da NSAR mogu imati ozbiljne nuspojave, u starijih se često propisuje kombinacija slabog opioida tramadola i paracetamola što i jest uobičajeno za početak primjene. Tapentadol nema prednosti pred tramadolom zbog manje podataka o dugoročnoj sigurnosti. Potrebno je započeti s najmanjom jediničnom i dnevnom dozom koja pruža adekvatnu analgeziju te postupno povećavati dozu. Bolesnike je potrebno upozoriti na mogućnost pojave pospanosti, vrtoglavice i mučnine, osobito na početku primjene, a nuspojave se obično smanjuju daljnjom primjenom (uobičajeno za 3-5 dana).

ANTIKOLINERGICI (antihistaminici, bezreceptni lijekovi i pripravci za liječenje simptoma prehlade, triciklički antidepresivi, antikolinergici u liječenju prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura) su lijekovi koji blokirajući djelovanje acetilkolina u središnjem i perifernom živčanom sustavu mogu uzrokovati pospanost i kongnitivne smetnje, a povezani su i s povišenim rizikom za razvoj demencije.

Preporuka za praksu: Izbjegavati primjenu antikolinergika u starijih. Ako su potrebni, propisati lijek s najmanjim antikolinergičkim učinkom (npr. izbjegavati 1.generaciju sedativnih antihistaminika-npr. difenhidramin-te propisati 2. generaciju- npr. loratadin, bilastin, feksofenadin) te propisati najmanju učinkovitu dozu. Informirati bolesnika o mogućim nuspojavama.

Lijekovi koji djeluju na krvni tlak

Najčešća nuspojava antihipertenziva koja može povećati rizik za pad je hipotenzija što je nuspojava ovisna o njihovom farmakološkom učinku. Najčešće se javlja kod propisivanja previsoke početne doze u liječenju hipertenzije, prenagle titracije doze ili promjene stanja bolesnika koje nije praćeno ocjenom i prilagodbom terapije. No, antihipertenzivi mogu uzrokovati i druge nuspojave koje mogu rezultirati povišenim rizikom za pad u starijih bolesnika.

  • DIURETICI mogu u starijih bolesnika uzrokovati dehidraciju i elektrolitski poremećaj, pogoršanje funkcije bubrega te hipotenziju. Najčešće se te nuspojave povezuju s diureticima Henleove petlje (furosemid, torasemid), no mogu ih uzrokovati i diuretici drugih skupina (indapamid, klortijazid, hidroklorotijazid, amilorid, spironolakton, eplerenon).

  • OSTALE SKUPINE antihipertenziva: ACE- inhibitori (ramipril, lizinopril, enalapril, perindopril), blokatori angiotenzinskih receptora (kandesartan, irbesartan, losartan, valsartan, olmesartan), blokatori Ca kanala (amlodipin, nifedipin, felodipin, lerkanadipin, diltiazem, verapamil), beta-blokatori (bisoprolol, nebivolol, atenolol, metoprolol, propranolol) kao i drugi antihipertenzivi (urapidil, doksazosin) mogu uzrokovati hipotenziju, ortostatsku hipotenziju i povećati rizik za pad i ozljede.

Preporuka za praksu: U starijih se najčešće nalazi sistolička hipertenzija koja je odraz krutosti krvnih žila uslijed podmakle dobi. Kod propisivanja antihipertenziva u starijih (posebno starijih od 80 godina) potrebno je uzeti u obzir funkcionalni status bolesnika kako bi se lakše utvrdio odnos koristi i rizika primjene lijekova. U starijih je potrebno izbjegavati primjenu diuretika Henleove petlje, a u slučaju njihovog propisivanja savjetuje se pažljivo pratiti razinu elektrolita i funkciju bubrega. U starijih je potrebno započeti liječenje nižom dozom antihipertenziva te je postupno povećavati do zadovoljavajuće kontrole krvnog tlaka.

Lijekovi koji snižavaju razinu glukoze u krvi

Procjenjuje se da oko 25% osoba starijih od 65 godina ima šećernu bolest. Osobe sa šećernom bolešću imaju veći rizik za pad u odnosu na nedijabetičare iste dobi, prvenstveno radi rizika za hipoglikemiju. Iako se liječenje šećerne bolesti ne razlikuje u starijih bolesnika u odnosu na ostalu populaciju, hipoglikemija je najčešća nuspojava liječenja, posebno u starijih.

Preporuke za kliničku praksu: Potrebna je dobra edukacija i praćenje starijih osoba sa šećernom bolešću, posebno onih koji uzimaju inzulin i antidijabetike koji su povezani s većim rizikom za hipoglikemiju poput derivata sulfonilureje (glimepirid, glikvidon). U starijih bolesnika se preporučuje propisivanje antidijabetika s manjim rizikom od hipoglikemije poput metformina u prvoj liniji te DPP-4 inhibitora, SGLT2 inhibitora ili GLP-1 agonista u drugoj liniji. Bolesnicima koje zbog pogoršanja kliničkog stanja ne mogu adekvatno uzimati hranu na usta preporučuje se razmotriti ukidanje oralnih antidijabetike te bolest kontrolirati primjenom inzulina doziranog prema profilu GUK-a.


KLJUČNE TOČKE

  • Lijekovi povezani s povećanim rizikom za pad nisu zabranjeni u starijih bolesnika jer su često ključni u liječenju, no važno je znati da ih je potrebno oprezno propisivati.

  • Prije propisivanja ovih lijekova potrebno je dobro procijeniti kliničko stanje bolesnika te razmotriti u dogovoru s njim i njegovom obitelji omjer koristi i rizika.

  • Važno je informirati bolesnika i njegovu obitelj o mogućim nuspojavama, kako ih prepoznati, što učiniti i kome se javiti u slučaju nuspojave ili pada. Nakon propisivanja rizičnog lijeka potrebno je predvidjeti kontrolni pregled kako bi se procijenila daljnja korist ili uočili rizici.

  • Važno je znati uzima li bolesnik bezreceptne lijekove i biljne pripravke jer neki od njih mogu (dodatno) povećati rizik za pad (npr. antihistaminici, biljni pripravci poput valerijane).

  • Preporučuje se povremeni pregled farmakoterapije u starijih bolesnika s pitanjem obustave propisivanja (depreskripcije), propisivanja alternativnog lijeka ili smanjenja doze što sve predstavlja dokazanu pomoć u prevenciji pada i ozljeda.

Literatura:

  1. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res. 2019;124(7):1045-60. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313236.

  2. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, i sur. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009 23;169(21):1952-60. doi: 10.1001/archinternmed.2009.357.

  3. Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016;315(10):1034-45. doi: 10.1001/jama.2016.0299.

  4. Ming Y, Zecevic AA, Hunter SW, i sur. Medication Review in Preventing Older Adults' Fall-Related Injury: a Systematic Review & Meta-Analysis. Can Geriatr J. 2021;24(3):237-250. doi: 10.5770/cgj.24.478.

  5. Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4.

  6. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65. doi: 10.1056/NEJMra052321.

  7. de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies. Ther Adv Drug Saf. 2013;4(4):147-54. doi: 10.1177/2042098613486829.

95 views0 comments

Recent Posts

See All

Comments


bottom of page