Slučaj 1. Cijepljenje protiv COVID-19 u bolesnika s kroničnom upalnom demijelinizirajućom poliradikuloneuropatijom i sumnjom na relaps bolesti nakon cijepljenja protiv tetanusa

Slučaj 1. Cijepljenje protiv COVID-19 u bolesnika s kroničnom upalnom demijelinizirajućom poliradikuloneuropatijom i sumnjom na relaps bolesti nakon cijepljenja protiv tetanusa

PRIKAZ SLUČAJA

53-godišnji bolesnik dolazi radi upita o mogućnosti cijepljenja protiv COVID-19. Nije prebolio COVID-19. Radi na radnom mjestu gdje je izložen velikoj cirkulaciji ljudi.
Od 2013. godine liječi se po neurologu radi kronične inflamatorne demijelinizirajuće polineuropatije (CIDP). Sada je bolest u remisiji. Bolesnik je imao dva veća relapsa bolesti koji su liječeni primjenom intravenskih imunoglobulina (IVIG) i visokim dozama kortikosteroida uz regresiju motoričke slabosti i osjetnog deficita. Polovinom siječnja 2014. godine liječen zbog epididimitisa desnostranog epididimitisa. U kroničnoj terapiji primao kortikosteroide peroralno. Nakon zadobivene posjekotine 14.2.2014. u hitnoj kirurškoj ambulanti cijepljen toksoidom tetanusa (Ana-Te). Od 13.-20.3.2021. liječen hospitalno radi progresije slabosti distalnih mišićnih skupina nogu i distalnih parestezija na rukama koje nisu regredirale na ambulantno povišenu dozu kortikosteroida. Na terapiju višim dozama kortikosteroida i imunomodulacijsku terapiju intravenskim imunoglobulinima u dozi održavanja (35 g) dolazi do značajne regresije tegoba. Ponovno hospitaliziran radi relapsa tegoba u svibnju 2014.godine, liječen kortikosteroidima i IVIG, okidač je bila vjerojatno viroza koju je imao 20 dana prije hospitalizacije. 2015.godine navodi epileptički napadaj tipa grand-mal koji je razvio uz stres uz fizički napor.
Lijekovi: Sada na terapiji održavanja IVIG putem neurološke dnevne bolnice, sada na niskoj dozi metilprednizolona od 2 mg svaki drugi dan. Zbog hipertenzije uzima Norprexanil (5/5mg) uz dobru regulaciju krvnog tlaka. Dodatno uzima kapi vitamina D3 svaki drugi dan i Controloc 40 mg.
U kolovozu 2020.godine liječen radi urinarne infekcije.
Anamneza reakcija na cjepivo: nakon cijepljenja protiv gripe prije 15 godina navodi simptome slične gripi (flu-like syndrome): febrilitet, glavobolja, bolovi u mišićima, osjećaj umora i malaksalost. Nakon toga se više nije cijepio protiv gripe. Bolesnik povezuje relaps bolesti u proljeće 2014.godine s primjenom cjepiva protiv tetanusa.

Što je CIDP?
Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija (CIDP) je relapsno-remitirajuća ili progresivna inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija koja ima različite kliničke prezentacije te može biti dijagnostički izazov (vs sy Guillan Bare).
CIDP je stečena autoimuna bolest perifernih živaca i živčanih korijena. Kliničke značajke ove bolesti su simetrična proksimalna i distalna slabost, senzorna disfunkcija te arefleksija. Težina kliničke slike može
varirati od blagih do teških neuroloških deficita koji mogu rezultirati invalidnošću bolesnika.
Dijagnoza CIDP treba biti utemeljena na anamnezi, kliničkom nalazu, progresivnom tijeku bolesti i elektromioneurografskom (EMNG) nalazu te na nalazu određenih laboratorijskih parametara (uključujući i analizu likvora).

PITANJE ZA ČITATELJA: Koje je Vaše mišljenje?
1. Cijepljenje protiv COVID-19 je kontraindicirano s obzirom na sumnju na relaps bolesti nakon cijepljenja toksoidom tetanusa.
2. Nema kontraindikacija za cijepljenje protiv COVID-19.

Što je poznato o neurološkim nuspojavama na COVID-19 cjepiva?
Neurološke nuspojave u vidu parestezija su zabilježene uz cjepiva protiv COVID-19 te se pojačano prate u kontekstu bojazni od mogućih ozbiljnih neuroloških nuspojava cijepljenja, tj. Guillan-Bare-ovog sindroma (GBS). GBS je demijelinizirajuća polineuropatija, sindrom uzrokovan autoimunošću a klinički obilježen slabošću i parestezijama ekstremiteta.
Bojazan da bi cijepljenje moglo povećati rizik za GBS datira iz 70-tih godina prošlog stoljeća kada se zapazila blago povećana incidencija obolijevanja od GBS u cijepljenih od svinjske gripe: procjenjeno na 1 dodatan slučaj na 100 000 cijepljenja. Isto povećanje rizika procijenjeno je i za cijepljenje protiv sezonske gripe, no smatra se (Centers for Disease Control and Prevention) da veću opasnost od obolijevanja od GBS nosi obolijevanje od gripe nego cijepljenje. Godišnja incidencija GBS u populaciji iznosi 2 slučaja na 100 000 osoba. Incidencija post-vakcinacijskog GBS nepoznata je u ovom trenutku.
Značajniji rizik od Guillan-Bare-ovog sindroma se prema dostupnim podacima ne povezuje s COVID-19 cjepivima.
Nedavna izvješća iz Engleske i Indije uočila su povezanost prvenstveno primjene vektoriskih cjepiva s klasterima neobične varijante GBS karakterizirane prominentnom bilateralnom slabošću lica s posljedičnom progresijom kliničke slike, navedeno je značajno rjeđe povezano s mRNA cjepivima (1,2,3). Europska agencija za lijekove te Američka uprava za lijekove uvrstilu su GBS u Sažetak opisa svojstava lijeka za cjepivo Johson & Johnson te upozorenje za cjepivo AstraZeneca (Vaxzevria) o mogućnosti pojave ove nuspojave (4,5). Nakon cijepljenja cjepivom Janssen (Johnson & Johnson) prijavljeno je oko 100 slučajeva suspektnih GBS povezanih s cijepljenjem nakon cijepljenja 12,8 milijuna osoba. Slučajevi su bili učestaliji u muškaraca i starijih od 50 godina. Opisani slučajevi bili su većinom blagog kliničkog tijeka. Iako navedena izvješća ne mijenjaju omjer rizika i koristi za navedena cjepiva, važno je znati za ovu vrlo rijetku, no moguću komplikaciju.
Nedavno objavljena studija iz Izraela u osoba s preboljelim GBS i cijepljenih mRNA cjepivom (Pfizer) nije našla značajno povećanje rizika za povrat bolesti (6).

Neurološke nuspojave COVID-19 cjepiva vs COVID-19
Ozbiljne neurološke nuspojave nakon cijepljenja protiv COVID-19 vrlo su rijetke, no zato su poznate i puno učestalije ozbiljne neurološke komplikacije same bolesti COVID-19: povišen rizik za moždani udar, demenciju, oštećenje mišića i živaca, encefalitis te vaskularne promjene. Anegdotalno je COVID-19 povezan s GBS, transverzalnim mijelitisom, Parkinsonovom bolešću, akutnim demijelinizirajućim encefalitisom, disfunkcijom autonomnog živčanog sustava i drugim para-infektivnim komplikacijama uzrokovanim abnormalnim odgovorom organizma na infekciju SARS-CoV-2.
U literaturi su opisana 3 slučaja pogoršanja CDIP nakon infekcije SARS-CoV-2. U jednom od slučajeva opisana je mogućnost relapsa bolesti i uz vektorsko cjepivo (Vaxzevria) nakon preboljenja COVID-19 (no moguće uzrokovano i bolešću) (7).

PITANJE ZA ČITATELJA: Jeste li promijenili mišljenje?

ZAKLJUČAK I PREPORUKE IZ AMBULANTE ZA FARMAKOTERAPIJU
Prema anamezi radilo se o poznatoj nuspojavi na cjepivo protiv gripe (simptomi slični gripi).
S obzirom da je CIDP autoimuna bolest, ne može se sa potpunom sigurnošću isključiti cijepljenje protiv tetanusa kao okidač za relaps bolesti. No, bili su prisutni i drugi infektivni čimbenici rizika: bolesnik je 4 tjedna prije cijepljenja liječen radi infekcije desnog testisa, a drugi relaps bolesti iste godine povezuje se s virusnom infekcijom.
Stručnjaci okupljeni u savjetodavno tijelo o cijepljenju u bolesnika s GBS i CDIP, preporučuje bolesnicima cijepljenje protiv COVID-19 jer se na temelju dostupnih podataka smatra da dostupna COVID-19 cjepiva (pogotovo mRNA cjepiva) ne povećavaju rizik GBS čak i u osoba koje su imale GBS uzrokovan drugim cjepivima (6).
S obzirom na gore navedeno, rizik relapsa CDIP vjerojatno je veći uz COVID-19 nego nakon cijepljenja protiv COVID-19.
O rizicima i koristima razgovarati s nadležnim neurologom.
Ako bi se bolesnik odlučio na cijepljenje, preporučuje se cijepljenje mRNA cjepivom (Comirnaty ili Spikevax).

Literatura:
1. Maramattom BV, Krishnan P, Paul R, Padmanabhan S, Cherukudal Vishnu Nampoothiri S, Syed AA, Mangat HS. Guillain-Barré Syndrome following ChAdOx1-S/nCoV-19 Vaccine. Ann Neurol. 2021 Aug;90(2):312-314. doi: 10.1002/ana.26143. Epub 2021 Jun 22. PMID: 34114256.
2. Allen CM, Ramsamy S, Tarr AW, Tighe PJ, Irving WL, Tanasescu R, Evans JR. Guillain-Barré Syndrome Variant Occurring after SARS-CoV-2 Vaccination. Ann Neurol. 2021 Aug;90(2):315-318. doi: 10.1002/ana.26144. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34114269.
3. Bonifacio GB, Patel D, Cook S, et al. Bilateral facial weakness with paraesthesia variant of Guillain-Barré syndrome following Vaxzevria COVID-19 vaccine. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry Published Online First: 14 July 2021. doi: 10.1136/jnnp-2021-327027
4. EMA. COVID-19 Vaccine Janssen: Guillain-Barré syndrome listed as a very rare side effect. https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-guillain-barre-syndrome-listed-very-rare-side-effect
5. FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: July 13, 2021
6. Shapiro Ben David S, Potasman I, Rahamim-Cohen D. Rate of Recurrent Guillain-Barré Syndrome After mRNA COVID-19 Vaccine BNT162b2. JAMA Neurol. Published online September 01, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.3287
7. GBS-CDIP Foundation International. COVID-19 Vaccines and the GBS|CIDP Community. https://www.gbs-cidp.org/covid-19-vaccines-and-the-gbscidp-community/#
Dodatna literatura:
8. Hrvatsko društvo za neuromuskularne bolesti i elektromioneurografiju. Prijedlog dijagnostičkih i terapijskih smjernica u liječenju kronične upalne demijelinizacijske poliradikuloneuropatije. https://neuro-hr.org/Content/Documents/CIDP.pdf
9. Richard A Lewis,Suraj Ashok Muley.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: Etiology, clinical features, and diagnosis. www.uptodate.com