Slučaj 3. Primjena psihotropnih lijekova u liječenju anksiozno-depresivnog poremećaja u trudnoći

Bolesnica u dobi od 36 godina upućena je od nadležnog ginekologa radi mišljenja o potencijalno štetnom djelovanju lijekova u trudnoći.
Anamneza:
Liječi se po psihijatru od adolescentske dobi od anksiozno-depresivnog poremećaja. Navodi da se na trenutnoj terapiji dobro osjeća. Sada je trudna 11 tjedana i 3 dana, neplanirana trudnoća. Ovo treća trudnoća. Prethodne trudnoće 2006. i 2009. godine, također neplanirane. U prethodnim trudnoćama također pila psihotropne lijekove dok nije saznala da je trudna, nakon toga samoinicijativno prekinula uzimanje svih lijekova osim dijazepama (prva trudnoća), odnosno dijazepama i klonazepama (druga trudnoća). Obje trudnoće protekle su uredno bez komplikacija, rodila je zdravu djecu bez vidljivih malformacija i kasnijih neurobihevioralnih poremećaja. No, navodi da se jako loše psihički osjećala tijekom obje trudnoće, da ih je "jedva izdržala" bez psihotropnih lijekova.
Trenutna terapija: Rivotril (klonazepam) 1 mg, Elicea (citalopram) 20 mg, Eglonyl (sulpirid) 50 mg. Uzima Prenatal kapsule od 7. tjedna trudnoće (folna kiselina 400 mcg).
Funkcije uredne. Puši do 10 cigareta dnevno. Ne konzumira alkohol. Blagi oblik COVID-19 preboljela u 7/2021. Nije cijepljena protiv COVID-19 i gripe. Alergije na lijekove nema. Nije atopičar.

PITANJE ZA ČITATELJA: Što biste preporučili?
1. Uz kontrolu psihijatra, obustaviti postepeno psihotropne lijekove te uvesti benzodijazepin (dijazepam ili alprazolam)
2. Uz kontrolu psihijatra, obustaviti u potpunosti sve psihotropne lijekove.
3. Nastaviti svu terapiju.
4. Terapija se može nastaviti. Nadležni psihijatar može procijeniti postoji li mogućnost redukcije doze/broj lijekova.

Istraživanja govore da je oko 50% trudnoća neplanirano te se često javlja pitanje o mogućem štetnom utjecaju lijekova na razvoj ploda i trudnoću. Propisivanje lijekova u žena generativne dobi treba uključiti i informiranje ako se propisuje potencijalno štetan lijek za trudnoću. Žene s kroničnim bolestima trebale bi biti upućene da se trudnoća treba planirati, jer to omogućuje pravovremenu optimizaciju terapije.
Kod blažih anksiozno-depresivnih poremećaja preporučuje se pokušati prije planirane trudnoće liječenje psihoterapijom u prvoj liniji. No, ako to nije moguće ili je neuspješno treba prema poznatom profilu sigurnosti propisati antidepresiv u kombinaciji s psihoterapijom. U slučaju primjene antiepileptika u terapiji teške depresije kao stabilizatora raspoloženja (natrijev valproat je kontraindiciran u ovoj indikaciji), 1-3 mjeseca prije treba započeti primjenu folne kiseline.

Prije odgovora na ovo pitanje, doznajmo što je poznato o sigurnosti klonazepama, citaloprama i sulpirida.
KLONAZEPAM (Rivotril) 1mg:
Klonazepam pripada grupi benzodijazepina (BZD). Zbog konfliktnih rezultata različitih studija, nije poznato ima li ekspozicija BZD kao skupini (dijazepam, oksazepam, alprazolam, klonazepam i drugi) ili agonistima BZD receptora (zolpidem, zaleplon, zopiklon) tijekom trudnoće utjecaja na povišen rizik kongenitalnih malformacija. Sistematski pregled koji je uključio 9 studija nije ukazao na povišen rizik kongenitalnih malformacija uz primjenu BZD tijekom trudnoće (NICE, 2014). Meta-analize iz ovih studija te rezultati drugih opservacijskih studije koje nisu uključene u ovaj sistematski pregled ne upućuju na povezanost BZD sa povišenim rizikom kongenitalnih malformacija. Jedna je kanadska studija povezala primjenu BZD u ranoj trudnoći s povišenim rizikom spontanog pobačaja (Sheehy i sur, 2019).
Preporuka: Ako je bolest pacijentice stabilna na klonazepamu, prije koncepcije ili tijekom trudnoće, treba se dobro odmjeriti omjer koristi prekidanja, zamjene terapije ili redukcije doze u odnosu na mogućnost relapsa bolesti. Ako je klinički indiciran, klonazepam se može nastaviti tijekom trudnoće uz pažljivi nadzor trudnoće.
ESCITALOPRAM (Elicea) 20 mg:
Escitalopram je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI) koji se primjenjuje u liječenju
depresije i drugih psihijatrijskih poremećaja i bolesti. Iako su podatci o sigurnosti escitaloprama ograničeni, dostupni podaci ne sugeriraju da je teratogen.
Dostupni podatci iz studija na povezuju primjenu escitaloprama s povišenim rizikom kongenitalnih
malformacija, a većina studija koja je istraživala specifično kardiovaskularne malformacije nije dokazala
povišen rizik za djecu eksponiranu in utero escitalopramu.
No, postoje pojedinačna izvješća o mogućoj povezanosti s povišenim rizikom od AV septalnog defekta,
tetralogije Fallot i Ebstein-ove anomalije, no navedena izvješća zahtijevaju potvrdu u budućim studijama. Istraživanja se nastavljaju u svrhu razrješenja debate oko moguće povezanosti primjene pojedinačnih SSRI, SSRI kao skupine lijekova i rizika od kardialnih malformacija.
Uz primjenu escitaloprama u trudnoći, u ograničenom broju malih studija nije zabilježen povišen rizik
spontanog pobačaja, prijevremenog rođenja ili intrauterine smrti. Jedna je studija sugerirala mogućnost
povišenog rizika od smanjene porođajne težine.
Preporuka: U situacijama kada nefarmakološko liječenje depresije ili anksioznosti nije moguće, potrebno je
razmotriti farmakoterapiju uz općenitu preporuku monoterapije ako je moguće te primjenu najmanje
učinkovite doze. Ako je bolest pacijentice stabilna na citalopramu, prije koncepcije ili tijekom trudnoće, treba se dobro odmjeriti omjer koristi prekidanja, zamjene terapije ili redukcije doze u odnosu na mogućnost relapsa bolesti. Ako je klinički indiciran, citalopram se može nastaviti tijekom trudnoće uz pažljivi nadzor trudnoće.
SULPIRID (Eglonyl) 50 mg:
Sulpirid pripada skupini antipsihotika. Nema studija specifično sa sulpiridom koje istražuju učinke na trudnoću. Iako su ekspozicije sulpiridu uključene u manji broj studija koje izvješćuju o fetalnim ishodima žena eksponiranih antipsihoticima kao skupini, ekspozicije sulpiridu predstavljaju mali udio od ukupno praćenih. Jedna je kontrolirana prospektivna studija evaluirala ishode 162 trudnoće eksponirane levosulpiridu te nije našla povišen rizik za spontani pobačaj, velike malformacije ili druge neonatalne komplikacije u odnosu na ne-eksponirane kontrole. No, podatci su limitirani da bi se moglo zaključiti definitivno o mogućem utjecaju sulpirida na trudnoću i plod.
Studije ishoda na trudnoću kod ekspozicije antipsihoticima kao grupi koje su uključile više od >13 600
trudnoća nisu ukazale na povišene rizike direktno povezane s ekspozicijom ovoj skupini lijekova. Konfliktni su rezultati oko povišenog rizika za mrtvorođenje te prijevremeno rođenje zbog mnogih metodoloških zamjerki navedenim studijama te mnogim konkomitantnim čimbenicima u populaciji liječenih trudnica koje mogu utjecati na ishode trudnoće te je potrebno više istraživanja. Mogući neurorazvojni poremećaji nakon in utero ekspozicije nisu dovoljno istraženi da bi se moglo zaključivati o rizicima.
Preporuke: Mentalno zdravlje tijekom trudnoće je važno. Ako je bolest pacijentice stabilna na sulpiridu, prije koncepcije ili tijekom trudnoće, treba se dobro odmjeriti omjer koristi prekidanja, zamjene terapije ili redukcije doze sulpirida u odnosu na mogućnost relapsa bolesti. Ako je klinički indiciran, sulpirid se može nastaviti tijekom trudnoće uz pažljivi nadzor trudnoće.

PITANJE ZA ČITATELJA: Kako biste sada odgovorili na pitanje? Koji podatak je još važan iz anamneze?
Točan odgovor je pod 4: Terapija se može nastaviti. Nadležni psihijatar može procijeniti postoji li mogućnost redukcije doze/broj lijekova.
Dodatno, treba se osvrnuti i na pušenje kao čimbenik rizika za komplikacije u trudnoći.
Pušenje cigareta u trudnoći povezano je s povišenim rizikom neželjenih ishoda trudnoće, uključujući spontani pobačaj, mrtvorođenje, prijevremeno rođenje, restrikciju intrauterinog rasta, abrupciju placente, kongenitalne malformacije, sindrom nagle smrti novorođenčeta, bihevioralne/neurorazvojne poremećaje,
astmu, pretilost, dijabetes i malignu bolest. S obzirom na navedeno, tijekom trudnoće preporučuje se
prestanak pušenja ili, u žena koje to ne mogu ostvariti, smanjiti pušenje na najmanje moguće.

ZAKLJUČAK I PREPORUKE IZ AMBULANTE ZA FARMAKOTERAPIJU
U trenutku konzultacije pacijentica je u 11+ tjednu trudnoće, tj. ekspozicija lijekovima u najvulnerabilnijem razdoblju trudnoće (1. trimestar) već se dogodila.
No, niti jedan od gore navedenih lijekova ne smatra se kontraindiciranim tijekom trudnoće ako postoji klinička potreba za istim. Održavanje mentalnog zdravlja tijekom trudnoće je važno te je u slučaju da liječenje depresije i/ili anksioznosti nije moguće provesti nefarmakološki barem u 1. trimestru trudnoće (kod planirane trudnoće), potrebno je uz nastavak psihoterapijske podrške propisati farmakoterapiju.
Općenita je preporuka liječenje monoterapijom ako je moguće te primjenom najnižih doza lijeka koje
uspješno kontroliraju simptome bolesti.

S obzirom na anamnezu relapsa simptoma bolesti bez psihofarmaka u prethodnim trudnoćama te činjenicu da je prošao 1. trimestar trudnoće, sadašnja terapija se može nastaviti. Nadležni psihijatar treba procijeniti postoji li mogućnost za redukciju terapije, no treba dobro odmjeriti omjer koristi prekidanja ili redukcije doze lijekova u odnosu na mogućnost relapsa bolesti.
Prema dostupnim literaturnim podatcima, rizik za kongenitalne malformacije uz gore navedene lijekove ne smatra se značajno povišenim u odnosu na intrinzički rizik populacije trudnica koji iznosi 1-3%. Kako se radi o kombiniranoj terapiji, kvantifikacija potencijalnog rizika nije moguća.

Tijekom trudnoće preporučuje se redovito praćenje stanja bolesnice i trudnoće po psihijatru i
ginekologu. Preporučuje se povećati unos folne kiseline (bar 1 mg/dan), može se uzeti Folacin 1 tbl/dan uz Prenatal (radi se o vitaminu topljivom u vodi). Preporučuje se prestati ili smanjiti pušenje na najmanje moguće.
Dodatno, COVID-19 i gripa nose rizik za lošije ishode trudnoće u odnosu na sličnu populaciju žena koje nisu trudne, te se prije ili tijekom trudnoće preporučuje cijepljenje (gripa- neživo cjepivo).