Slučaj 4. Tamoksifenom uzrokovana egzacerbacija kroničnog pankreatitisa

Slučaj 4. Tamoksifenom uzrokovana egzacerbacija kroničnog pankreatitisa

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnica u dobi od 48 godina upućena je u našu ambulantu po preporuci onkološkog konzilija nadležne ustanove s pitanjem mogućnosti nastavka terapija tamoksifenom.
Pitanje kliničkom farmakologu: Pacijentici je nakon operacije, kemoterapije i radioterapije radi karcinoma dojke (ER90, PR100, HER-2 neg) nastavljena terapija tamoksifenom. Tijekom terapije tamoksifenom došlo je do akutne egzacerbacije kroničnog pankreatitisa. Zbog sumnje na nuspojavu tamoksifena upućena je u našu ambulantu radi kliničko-farmakološkog mišljenja.
Anamneza akutne bolesti: Prije 1.5 mjeseca od dolaska u ambulantu tijekom 18 dana bila je hospitalizirana na Klinici za unutarnje bolesti nadležne bolnice radi egzacerbacije kroničnog pankreatitisa. Tegobe su započele bolovima zbog čega je par dana uzimala nesteroidne antireumatike (ketoprofen i ibuprofen). Prema kliničkoj i rezultatima učinjene slikovne obrade radilo se o klinički teškoj epizodi egzacerbacije kroničnog pankreatitisa s razvojem opsežnih peripankreatičnih tekućih kolekcija. Isključeni su uobičajeni uzroci pankreatitisa (kamenci, konzumacija alkohola). Liječena je antimikrobnom terapijom (meropenemom) i ostalom simptomatskom i suportivnom terapijom uz postepen opravak klinički i u laboratorijskim nalazima. Lipidogram nije dostupan u nalazima tijekom hospitalizacije ili prije hospitalizacije. Zbog sumnje da je do egzacerbacije pankreatitisa došlo zbog terapije tamoksifenom (Nolvadex), prema mišljenju onkološkog konzilija do daljnjeg je zautavljeno antihormonsko liječenje tamoksifenom. Tamoksifen je unazad 5 mjeseci.
Kontrola gastroenterologa 4 tjedna po otpustu iz bolenice uz kontrolu lipidograma, transaminaza, HbA1C, elastaze. Tijekom kontrole učinjen uzv abdomena: gušterača reducirane veličine s prisutnim kalcifikatima u projekciji glave, nema ascitesa, ostalo bo. Preporučena je dijetalna prehrana, uvesti Kreon 25000 j uz obroke, za bolove diklofenak 2x1 caps. Dogovorene daljnje kontrole.
Ostala anamneza: Bolesnica je 2006. godine zbog akutnog pankreatitisa liječena tijekom 3 tjedna u nadležnoj bolničkoj ustanovi. Nije utvrđen uzrok pankreatitisa. Nije imala kolelitijazu, tada nije uzimala lijekove, alkohol nije konzumirala. U mladosti apendektomirana. Ca dojke dijagnosticiran prije 14 mjeseci (ER90, PR100, HER-2 negativno), provedeno je 6 ciklusaadjuvantne kemoterapije prema TC protokolu (docetaksel/ciklofosfamid) te radioterapija. Prije 6 mjeseci učinjena konizacija cerviksa radi CINIII.
Zadnja kemoterapija 5 mjeseci prije dolaska u našu ambulantu, zadnja radioterapija 4 mjeseca prije dolaska u našu ambulantu (15x).
Lijekovi: Nolvadex (tamoksifen) uzimala do prije mjesec dana, uzima Ares (rabeprazol) 20 mg, Voltaren (diklofenak) 50 mg prema potrebi, tramadol 50 mg prema potrebi.
Funkcije uredne. Navike: pušač oko 25 godina, 1/2 kutije cigareta/dan. Nije imala alergija na lijekove. Nije atopičar.

1. PITANJE ČITATELJU: S obzirom da je bolesnica započela terapiju tamoksifenom 5 mjeseci prije razvoja akutnog pankreatitisa, uzročno-posljedična povezanost je po po vama:
a) vjerojatna
b) moguća
c) nije vjerojatna jer je proteklo previše vremena od inicijacije terapije do razvoja akutnog pankreatitisa


Lijekovima uzrokovan pankreatitis
Različiti su mehanizmi lijekovima uzrokovanog pankreatitisa, uključuju imunološke reakcije, direktni toksični učinak, akumulaciju toksičnih metabolita, ishemiju, intravaskularnu trombozu, povećanu viskoznost.
Lijekovima indiciran pankreatitis se klasificira prema vrijednosti dokaza (razina I-IV; najveća do najmanje), a na temelju broja izvješća, konzistentne latencije (vrijeme od inicijacije lijeka do razvoja pankreatitisa) i uzročno-posljedične povezanosti te izvješća o pozitivnom rechallenge-u (pankreatitis kod ponovne primjene lijeka). Pankreatitis se može razviti nakon nekoliko tjedana nakon početka terapije (npr. imunološki posredovan), ili nekoliko mjeseci (npr. toksična akumulacija metabolita). Većina se dokaza odnosi na izvješća o slučajevima te je važno procijeniti prisutnost drugih čimbenika rizika za razvoj pankreatitisa.

Tamoksifen i pankreatitis
U sažetku opisa svojstava lijeka Nolvadex (tamoksifen) pankreatitis se navodi kao manje česta nuspojava (>1/1,000 to < 1/100). Izvješća o slučajevima povezuju primjenu tamoksifena s poremećajima lipidograma, tj. povećanjem razine triglicerida i VLDL-a, a povišenje razine triglicerida smatra se glavnim uzrokom pankretitisa povezanog s primjenom tamoksifena. Povećanje serumske razine triglicerida se u Sažetku opisa svojstava lijeka navodi kao česta nuspojava (>1/100 to < 1/10), moguće povezana s prijavljenim slučajevima pankreatitisa.
U izvješćima slučajeva pankreatitisa povezanih s primjenom tamoksifena, većina bolesnika ima pozitivnu anamnezu dislipidemije i/ili dijabetesa melitusa tip 2. U većini opisanih slučajeva pankreatitis se uz tamoksifen javio unutar 12 mjeseci od početka terapije, u nekim slučajevima i kasnije.

ZAKLJUČAK IZ AMBULANTE
S obzirom da je pankreatitis opisana nuspojava tamoksifena, uz pozitivnu uzorčno-posljedičnu povezanost te latenciju (5 mjeseci) koja odgovara opisanoj u literaturi, zaključujem da je do akutne egzacerbacije kroničnog pankreatitisa vjerojatno došlo uslijed primjene tamoksifena. No, napominjemo da nemamo uvid u prethodne nalaze lipidograma tijekom liječenja tamoksifenom (i lipidogram tijekom hospitalizacije zbog pankreatitisa), a zadnji lipidogram kada je bolesnici već bila ukinuta terapija tamoksifenom ne pokazuje povišenu razinu triglicerida (1.7 mmol/L).

PREPORUKE
S obzirom na tešku egzacerbaciju kroničnog pankreatitisa uzročno-posljedično moguće povezanog s tamoksifenom te potrebu za antihormonskom terapijom, preporučujemo izbjegavati tamoksifen a u terapiju uvesti neki od inhibitora aromataze.
Preporučujemo pratiti povremeno lipidogram, uključujući trigliceride.

Ostale preporuke kako je dano od gastroenterologa.