Slučaj 6. Perioperativna urtikarija na opioide: preporuke za kliničku praksu

Bolesnica u dobi od 42 godine, hospitalizira se zbog ispitivanja preosjetljivosti na opioide zbog suspektne reakcije preosjetljivosti u vidu urtikarije nakon perioperativne primjene midazolama i fentanila.
Sadašnja bolest: Bolesnici je prije 22 dana učinjena totalna histerektomija uz bilateralnu salpingektomiju zbog karcinosarkoma endometrija. Iz operacijske liste je vidljivo je da je u indukciji nakon midazolama 5 mg iv i fentanila 0.2 mg razvila generaliziranu urtikariju. Odmah se ordinira deksametazon 8 mg, te kloropiramin 20 mg iv u infuziji. Zahvat se nakon toga uz primjenu mišićnog relaksansa atrakurija dovrši. Nije bilo recidiva urtikarije u daljnjem tijeku hospitalizacije. Sada se planira reoperacija te se upućuje na ispitivanje preosjetljivosti. Prethodno nije bila u općoj anesteziji.
Dosadašnje bolesti: zna za žučne kamence, trenutno bez tegoba.
Lijekovi: nema lijekova u kroničnoj terapiji. Nije pušač, alkohol ne konzumira. Nije atopičar. Alergije na lijekove do sada nije imala.

PITANJE ČITATELJU:
Koji postupak biste preporučili?
1. Ispitivanje preosjetljivosti na midazolam i fentanil prije planiranog operativnog zahvata radi utvrđivanja uzroka reakcije preosjetljivosti.
2. Primjenu premedikacije i operaciju prema uobičajenom protokolu.
3. Planirati operativni zahvat uz izbjegavanje primjene fentanila i midazolama.

POJAŠNJENJE PROBLEMA- PERIOPERACIJSKE REAKCIJE PREOSJETLJIVOSTI
Tijekom postupka anestezije su bolesnici izloženi mnogim lijekovima i tvarima, uključujući anestetike, analgetike, antibiotike, antiseptike, krvne produkte, heparin, polipeptide i ekspandere volumena, koji mogu izazvati reakcije preosjetljivosti, uključujući anafilaksiju.
Rane perioperativne reakcije preosjetljivosti mogu biti imunosno posredovane (alergije) ili ne-imunosno posredovane (pseudoalergije). Incidencija ranih reakcija preosjetljivosti uključujući sve mehanizme u keće se u rasponu od 1 na 1250 do 1 na 10000 anestezija; epidemiološki podatci su pokazuju značajnu varijabilnost među zemljama što je najvećim dijelom uzrokovano različitim sustavima bilježenja ovih reakcija. Najčešće se perioperacijske reakcije preosjetljivosti povezuju s mišićnim relaksansima i antibioticima. U većini istraživanja, alergijske reakcije čine udio od oko 60%. Istraživanja bilježe veću učestalost perioperativnih reakcija preosjetljivosti u žena. Mortalitet povezan s perioperativnim ranim reakcijama preosjetljivosti u rasponu je od 3-9% (najvećim se to dijelom odnosi na mortalitet uslijed anafilaksije), dok su podatci o morbiditetu uvelike nepoznati.
S obzirom da nema jasnih čimbenika rizika za perioperativnu reakciju preosjetljivosti, izuzev prethodne reakcije tijekom opće anestezije ili poznate preosjetljivosti na lijekove koji će se primijeniti ili su križno preosjetljivi s lijekovima koji će se primijeniti tijekom zahvata, preemptivno testiranje preosjetljivosti se ne preporučuje.
Kod utvrđene reakcije preosjetljivosti, dijagnostika uključuje epikutane i intradermalne testove koji imaju izvrsnu negativnu prediktivnu vrijednost. Može se razmotriti i ekspozicijsko testiranje.

ODGOVOR NA PITANJE ČITATELJU:
U slučaju vitalne indikacije, operacija se može planirati uz izbjegavanje primjene lijekova za koje se smatra da bi mogli biti uzrok prethodne reakcije preosjetljivosti. No, odsustvo dijagnostičke obrade alergijske reakcije dovodi do često nepotrebnog izbjegavanja više skupina lijekova te je preporuka da se bolesnik koji je doživio ranu perioperacijsku reakciju preosjetljivosti uputi na testiranje preosjetljivosti u centar koji se bavi ovom problematikom, zbog potrebe iskustva u interpretaciji kožnih testova na ove lijekove uz značajne implikacije donesenih preporuka za bolesnika. Dodatno, u ove bolesnice trebalo je razjasniti radi li se o pseudoalergijskoj reakciji na opioide, budući da su opioidi direktni histaminoliberatori.
Prema preporukama Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju (EAACI) bolesnici se testiraju nakon 4-6 tjedana od alergijske reakcije. Nasuprot tome, britanske smjernice navode da se testiranje može provesti i ranije, i nekoliko dana nakon alergijske reakcije, čim se završi liječenje iste.

POSTUPAK ISPITIVANJA PREOSJETLJIVOSTI
Nakon uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda (koža čista, bez osipa), bolesnici se učine kožni testovi, "prick" (epikutani) i intradermalni uz pozitivnu i negativnu kontrolu na lateks (samo "prick"), klorheksidin, midazolam, fentanil i sufentanil.
Na mjestima svih "prick" testova razvija se značajno crvenilo, uključujući i negativnu kontrolu te se isti nisu mogli interpretirati.
Nastavi se dalje s intradermalnim testovima gdje je i dalje zamjetna osjetljivost kože koja se verificira i nastankom papule i crvenila na negativnu kontrolu.
Papula i crvenilo su bili manji na klorheksidin i midazolam, dok su na fentanil i sufentanil u odnosu na negativnu kontrolu bili usporedivi. S obzirom da je poznato da je opioidi direktni histaminoliberatori te mogu uzrokovati reakcije preosjetljivosti koje nisu imunosno posredovane, odlučimo se za ekspoziciju midazolamu i fentanilu.
U nastavku je učinjen ekspozicijski test u kojem je pacijentica dobila intravenski u definiranom razrijeđenju prvi dan ispitivanja midazolam. Tijekom testiranja i u 24satnom razdoblju promatranja nije došlo do razvoja simptoma reakcije preosjetljivosti.
Drugi dan primijeni se intravenski fentanil u definiranom razrijeđenju te oko 60 minuta nakon iv primjene lijeka dolazi do razvoja generalizirane urtikarije uz pruritus. Primijeni se kloropiramin 20 mg iv te metilprednizolon 80 mg iv uz postepeno i potpuno povlačenje tegoba.

ZAKLJUČAK
Ekspozicijskim testiranjem isključi se rani tip alergijske reakcije na midazolam te se POTVRDI alergijska reakcija na FENTANIL. S obzirom da je primijenjena minimalna doza iv, zaključimo da se radi o IgEom posredovanoj reakciji preosjetljivosti.

PREPORUKE
1. U općoj anesteziji izbjegavati fentanil, sufentanil, alfentanil i ramifentanil. Ostali se lijekovi koji se daju u općoj anesteziji a nemaju križne preosjetljivosti s opioidima mogu primijeniti: mišićni relaksansi, testirani midazolam, propofol, tiopental, etomidat i drugi.

2. Od opioida se u analgeziji mogu primijeniti opioid iz druge kemijske skupine. Skupine opioida su:
- fenantreni: kodein, hidromorfon, morfin, oksikodon, hidrokodon, pentazocin
- fenilheptani: metadon, dekstropropoksifen
- fenilpropilamini: tapentadol, tramadol
- fenilpiperidini- meperidin, FENTANIL, sufentanil, ramifentanil, alfentanil

Izbjegavati fenilpiperidine: meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil i ramifentanil dok se ostali mogu primijeniti s malim rizikom križne preosjetljivosti.

3. Opioidi nemaju križnih preosjetljiovsti s drugim skupinama analgetika koji se primijeniti prema potrebi; paracetamol, nesteroidni antireumatici.