top of page

Slučaj 9. Angioedem induciran lijekovima

Slučaj 9. Angioedem induciran lijekovima

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnik 64 godine star je upućen u ambulantu kliničkom farmakologu s upitom povezanosti recidivirajućih angioedema lica s terapijom koju uzima.
Radi se o bolesniku s poznatom koronarnom bolešću kojem je zbog anginoznih tegoba učinjena elektivna koronarografija prije 1 godinu s implantacijom stenta u prednju silaznu koronarnu arteriju (LAD). Od prije je poznata hipertenzija i hiperkolesterolemija.
Iz anamneze i medicinske dokumentacije se doznaje da su tegobe započele prije oko 1 godinu u vidu otoka lica, najčešće gornje usne, no navodi i periorbitalne otoke te otok uške. Edemi se javljaju s učestalošću od 1 puta mjesečno, ponekada učestalije, obično traju 1-2 dana i povuku se uz terapiju. Kod pojave blažeg angioedema uzme 1-2 tbl loratadina 10 mg, a kod izraženijeg angioedema javi se u hitnu službu ili liječniku obiteljske medicine.
U vrijeme prve pojave angioedema od terapije je uzimao: Andol (acetilsalicilnu kiselinu) 100 mg, Zofecard (zofenopril) 7.5 mg, Nebilet (nebivolol) 2.5 mg, Roswera (rosuvastatin) 40 mg, Forxiga (dapagliflozin) 10 mg. Sva terapija osim rosuvastatina uvedena je nakon perkutane koronarne intervencije, prije je od antihipertenziva uzimao amlodipin 5-10 mg. Klopidogrel (Pigrel) više ne uzima. Još prema potrebi već godinama uzima pantoprazol i diklofenak za bolove.
Oko mjesec dana nakon prve pojave tegoba ukinut je rosuvastain te uveden ezetimib 10 mg, a Zofecard (zofenopril) zamijenjen je u Articel AM 5/5 mg (perindopril/amlodipin). Tegobe su se nastavile.

Nakon pojave tegoba su na preporuku kardiologa te liječnika obiteljske medicine učinjene sljedeće izmjene terapije: ukinuta Forxiga (dapagliflozin), Articel AM (perindopril/amlodipin) izmijenjen u Ramipril/Amlodipin 5/5 mg. Tegobe se i dalje nastavljaju.
Razmatra se upućivanje na obradu kliničkog imunologa.

Ostala anamneza: Funkcije i navike uredne. Ne puši, ne konzumira alkohol. Nije atopičar. Alergije na lijekove negira.
U trenutku pregleda u ambulatni nema angioedema, negira svrbež kože, koža bez osipa. Uredno krvnog tlaka i pulsa.

PITANJE: Mislite li da bi tegobe bolesnika mogle biti povezane s primjenom jednog od lijekova koje ima u terapiji? Ako da, koji lijek je suspektan?
a) acetilsalicilna kiselina
b) ramipril
c) dapagliflozin
d) nebivolol

Odgovor:
Prema farmakoepidemiološkim podacima, ACE-inhibitori su skupina lijekova koji najčešće uzrokuju lijekovima induciran angioedem, javlja se se u 0.1-0.7% bolesnika. Simptomi najčešće uključuju otok usana, jezika ili lica, a može se javiti i abdominalna bol zbog intestinalnog angioedema. Urtikarija i svrbež obično nisu prisutni. Otok je uobičajenog trajanja 2-3 dana, no može trajati i dulje, nakon čega se postepeno povlači. Važno je napomenuti da je ovakav recidivirajući tijek zabilježen uz nastavak terapije ACE-inhibitorima (tj. angioedem nije kontinuirano prisutan). U većini slučajeva se angioedem povuče bez komplikacija, no postoji mogućnost progresije do edema larinksa.
U podlozi ove nuspojave je individualna osjetljivost na povišene razine bradikinina. Naime, ACE-inhibitori blokiraju aktivnost enzima ACE (kininaze II) koja je ključna za degradaciju bradikinina, peptida koji povećava permeabilnost kapilara i potentni je vazodilatator.
Kako se radi o farmakološkom učinku, ova nuspojava se može očekivati kod primjene svih lijekova ove skupine. Dodatno, važno je napomenuti da se nakon prekida terapije ACE-inhibitorom mogu očekivati recidivi angioedema u razdoblju od nekoliko tjedana.

Komentar:
Iako se radi o poznatoj nuspojavi ACE- inhbitora, u bolesnika su kontinuirano propisivani lijekovi iz ove skupine: zofenopril, perindopril i ramipril, moguće zbog nepoznavanja mehanizma nastajanja ove nuspojave. Naime, ovdje se ne radi o alergijskoj reakciji, nego je angioedem posljedica farmakološkog djelovanja lijeka.

KLINIČKO-FARMAKOLOŠKO MIŠLJENJE:
Prema anamnezi i medicinskoj dokumentaciji, radi se o nuspojavi primjene ACE- inhibitora- zofenoprila- koji je uveden nakon perkutane koronarne internvencije. Kako je po ukidanju zofenoprila nastavio uzimati druge lijekove iz skupine ACE- inhibitora, nuspojava se nastavila.

Preporuke:
1. Preporučujemo isključiti ACE- inhibitor iz terapije. Sada uzima kombinaciju ramiprila i amlodipina u dozi od 5/5 mg. Ukinuti ramipril, a amlodipin se može nastaviti u dozi od 5 ili 10 mg, prema vrijednostima krvnog tlaka.
2. Napominjemo da se i nakon ukidanja ramiprila mogu javiti recidivi angioedema, obično u prvih mjesec dana. Uobičajeno su blažeg intenziteta.
3. U terapiju treba uvesti ponovno rosuvastatin 40 mg. U terapiju se može ponovno uvesti i dapagliflozin.
4. Nastaviti ostalu propisanu terapiju: acetilsalicilnu kiselinu i bisoprolol.
5. Nakon smirivanja tegoba (bez recidiva angioedema tijekom cca 3 mjeseca) u terapiju se može uvesti sartan zbog kardioprotektivnog učinka. Prema istraživanjima, bolesnici s anamnezom ACE-inhibitorima induciranog angioedema nisu pod povećanim rizikom za recidiv angioedema uz sartane.
6. U bolesnika s anamnezom angioedema induciranog ACE-inhibitorima treba izbjegavati ili primijeniti s oprezom: sakubitril/valsartan te inhibitore dipeptidil peptidaze 4. Nesteroidni antireumatici mogu se primijenjivati i dalje, osim u slučaju da se > 6 mjeseci nastave recidivi angioedema nakon prekida ACE-inhibitora, kada bi se preporučilo izbjegavati ih.
7. U ovom trenutku nije potrebna imunološka obrada.

bottom of page