POSTUPAK KOD ASIMPTOMATSKE BAKTERIURIJE

Uvod

Asimptomatska bakteriurija (AB) predstavlja izolaciju bakterija u adekvatno prikupljenom uzorku urina u bolesnika bez znakova infekcije mokraćnih puteva (dalje u tekstu UTI od engl. Urinary Tract Infection).

Asimptomatska bakteriurija je česta, ali najveći dio bolesnika nema nikakvih posljedica same bakteriurije kao ni koristi primjene antibiotika u svrhu liječenja, odnosno eradikacije uzročnika. Osim vrlo malo iznimaka nema potreba niti za probirom bolesnika na asimptomatsku bakteriuriju koji se preporučuje i radi u trudnica, u bolesnika koji idu na urološki zahvat u kojem se očekuje krvarenje iz sluznica te u bolesnika u kojih se planira izvođenje transplantacije bubrega.

Susretanje s asimptomatskom bakteriurijom i, nažalost, nepotrebno liječenje asimptomatske bakteriruije, je vrlo često u našoj kliničkoj praksi pa se i u Ambulantu za farmakoterapiju Zavoda za kliničku farmakologiju često upućuju bolesnici za koje se traži mišljenje o daljnjem postupku odnosno mišljenje o indiciranosti primjene antimkrobne terapije.

Stoga donosimo jasne zaključke o postupku s bolesnicima s asimptomatskom bakteriurijom.

U velike većine bolesnika se ne preporučuje liječenje asimptomatske bakteriurije niti probir na asimptomatsku bakteriuriju (urinokultura), osim u nekoliko iznimaka.

• IZNIMKE u kojih je opravdan probir na asimptomatsku bakteriuriju su:

• Trudnice

• Bolesnici koji idu na urološke operacije, i

• Bolesnici s nedavno učinjenom transplantacijom bubrega (tijekom ranog poslijetransplantacijskog razdoblja do mjesec dana od transplantacije).

• Za sve ostale bolesnike (npr. stariji bolesnici, nosioci trajnog katetera, dijabetičari, bolesnici s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, bolesnici na kortikosteroidima ili drugoj imunosupresivnoj ili imunomodulatornoj terapiji, i drugi) nije potreban probir na asimptomatsku bakteriuriju niti njezino liječenje. Piurija (leukocitoza u sedimentu urina) ne mijenja odluku o nepotrebnom probiranju i temelji se na preporukama Američkog društva za zarazne bolesti (IDSA, Infectious Diseases Society of America) kao i Američke skupine za prevenciju (US Preventive Services Task Force).

• Iako asimptomatska bakteriurija potencijalno može dovesti do razvoja urinarne infekcije u nekih bolesnika, važno je znati da ista nije udružena s dugotrajnim posljedicama kao što su kronična bolest bubrega ili mortalitet.

• Uglavnom benigni ishod asimptomatske bakteriurije osobito u mladih žena tumači se njenom prolaznom naravi.

• Primjena antibiotika ne smanjuje učestalost razvoja UTI kod asimptomatske bakteriurije. U meta-analizi 9 studija koje su uključile ambulantne bolesnike, gerijatrijske bolesnike te bolesnike iz stacionarnih ustanova u kojih se primjenjivala antimikrobna terapija u odnosu na placebo, nije uočen statistički značajni učinak na incidenciju simptomatskih UTI, komplikacije infekcije ili smrtni ishod.

• Iako antibiotici inicijalno steriliziraju urin u većine bolesnika, bakteriurija se ponovno javlja u polovice bolesnika, a može spontano proći u neliječenih bolesnika. Važno je istaći da i brojni imunokompromotirani bolesnici čini se nisu u povećanom riziku za razvoj komplikacija kod neliječenja asimptomatske bakteriurije

• Asimptomatska bakterurija u starijih bolesnika (koja je naročito česta u starijih bolesnika u stacionarima) nije udružena s povišenim rizikom za razvoj daljnjih komplikacija pa se ne preporučuje probir niti liječenje.

• Ni bolesnike s dijabetesom melitusom ne treba probirati za asimptomatsku bakteriuriju, a brojne su studije utvrdile da liječenje nije bilo udruženo sa smanjenjem stope simptomatskih infekcija dok je uočena povećana stopa rekurentne bakteriruije nakon prekida primjene antibiotika.

• Nema jasne uloge probira ili liječenja asimptomatske bakteriurije u bolesnika koji idu na elektivni ne-urološki zahvat uključujući ortopedske zahvate, kardiokirurške zahvate i vaskularne zahvate. Prijeoperacijska asimptomatska bakteriurija nije udružena s povećanim rizikom od infekcija kiruške rane, kao što nije niti primjena antibiotika povezana sa smanjenjme posljedičnih urinarnih infekcija.

• I u bolesnika koji su nositelji trajnog urinarnog katatera probir za asimptomatsku bakteriuriju nema posebnu ulogu. Bakteriruija je iznimno česta uovih bolesnika, a liječenje ne poboljšava ishod bolesnika.

• U bolesnika u kojih je učinjena transplantacija bubrega, asimptomatska bakteriurija zahtijeva posebnu pažnju u prvih mjesec dana od operacije kada je učestalost AB oko 24 %. Ta se učestalost smanjuje na 10%- 17% u razdoblju od 2-12 mjeseci te na 2 % -9% nakon godinu dana od transplantacije. Probir za asimptomatsku bakteriuriju se obično provodi u ranom razdoblju od transplantacije do otprilike 6 mjeseci nakon operacije. Praksa prije operacijskog profilaktičkog uvođenja antibiotika s daljnjom dugotrajnom primjenom smanjila je gubitak transplantata, ali ima jasan negativni učinak. Dugotrajna primjena antibiotika uvelike pridonosi razvoju rezistencije što posebno u području transplantacije predstavlja veliki rizik i, nažalost, se značajno povećava. Ostale nuspojave primjene antibiotika su toksičnost fluorokinolona (koji se često primjenjuju) te infekcija s Clostridium difficile. No valja istaći da je primjena antibiotika kod asimptomatske bakteriurije nužna u ranom poslijeoperacijskom razdoblju.

• Učestalost asimptomatske bakteriurije nije povišena u bolesnika na imunosupresivnoj terapiji kao niti rizik za razvoj simptomatskih infekcija pa se u tih bolesnika može izbjeći nepotrebna primjena antibiotika.

Zaključak

Probir na asimptomatsku bakteriuriju i njezino liječenje nepotrebno je i ne preporučuje se u većine bolesnike, a iznimku čine trudnice, bolesnici u kojih se planiraju urološki zahvati te bolesnici nakon transplantacije bubrega u ranom poslijetransplantacijskom razdoblju.

Osim jasnih i izravnih negativnih posljedica nepotrebne primjene antibiotika (nuspojave u smislu toksičnosti , nepodnošenja, alergija) te povećanog rizika za infekciju klostridijumom dificile, prekomjerna primjena antibiotika općenito dovodi do razvoja rezistencije, u bolesnika i u zajednici (ustanovi). Stoga je iznimno važno smanjiti primjenu antibiotika, a jedan od načina je neliječenje asimptomatske bakteriurije.