Ključne točke
Međunarodna stručna društva i organizacije preporučuju cijepljenje SVIM trudnicama i ženama koje planiraju trudnoću a posebno onima s čimbenicima rizika za težu kliničku sliku (dob iznad 35 godine, prekomjerna tjelesna težina, hipertenzija i dijabetes), u skladu s preporukama za cijepljenje opće populacije prema dobi i kliničkom riziku.
Trudnice i rodilje imaju veći rizik obolijevanja od težeg oblika COVID-19 a cijepljenje nudi zaštitu od teškog oblika COVID-19.
U prvoj liniji se trudnicama preporučuju mRNA cjepiva (Comirnaty/Pfizer-BioNTech, Spikevax/Moderna). Ako nisu dostupna i druga se cjepiva (Vaxzevria/AstraZeneca, Janssen/ Johnson & Johnson) mogu primijeniti u trudnoći.
Dostupni dokazi govore u prilog sigurnosti i učinkovitosti cjepljenja protiv COVID-19 u trudnoći te sugeriraju da korist nadmašuje potencijalne rizike cijepljenja tijekom trudnoće.
Cijepiti se može tijekom cijele trudnoće, no idealno u 2. trimestru (od 13. tjedna nadalje).
Nema dokaza da bi bilo koje cjepivo protiv COVID-19 negativno utjecalo na plodnost žena ili muškaraca.
Sva dostupna cjepiva protiv COVID-19 smatraju se kompatibilnima s dojenjem.
Trudnoća i COVID-19
Iako je apsolutni rizik teške bolesti u trudnica mali, istraživanja pokazuju da trudnice s COVID-19 imaju tri puta viši rizik za prijem u jedinicu intenzivnog liječenja i mehaničku ventilaciju u odnosu na sličnu populaciju žena koje nisu trudne. Trudnice s COVID-19 imaju veći rizik za prijevremeni porod te moguće i smrtnost od COVID-19, a novorođenčad trudnica s COVID-19 imaju veći rizik za liječenje u jedinici intenzivne skrbi (1). Uz trudnoću, rizični čimbenici uključuju i rad u zdravstvenim ustanovama/mirovnim domovima, lijekove ili bolesti koja uzrokuje slabljenje imunosnog sustava, bubrežnu ili jetrenu insuficijenciju, morbidnu pretilost, dijabetes, maligne bolesti, hipertenziju te stanje nakon transplantacije.
Sigurnost i učinkovitost cjepiva protiv COVID-19 u trudnoći
Općenito, nema poznatih rizika od primjene neživih ili rekombinantnih cjepiva u trudnoći i dojenju te nema razloga smatrati da bi sigurnost i učinkovitost odobrenih COVID-19 cjepiva bila drugačija u trudnica u odnosu na žene koje nisu trudne.
Podaci iz studija na životinjama (Developmental And Reproductive Toxicity- DART program studija s COVID-19 cjepivima), registara cijepljenih te prospektivnih kohortnih studija ne ukazuju na negativne učinke cjepiva protiv COVID-19 na trudnoću ili razvoj ploda. Istraživanja pokazuju da trudnice razvijaju uobičajen imunološki odgovor na cjepivo, a transfer protektivnih protutijela kroz placentu omogućava pasivnu imunost protiv SARS-COV-2 u novorođenčeta (podaci su dostupni za mRNA cjepiva) (2, 3). Prema dostupnim istraživanjima, mRNA cjepiva induciraju ekvivalentan imunološki odgovor (humoralnu i staničnu imunost) u trudnica, dojilja i žena koje nisu trudne (4). Također je utvrđeno postizanje križnog imunosnog odgovora na više SARS-CoV-2 varijanti. Očekivano, u jednoj retrospektivnoj kohortnoj studiji, cijepljenje mRNA cjepivom rezultiralo je u manjoj incidenciji obolijevanja od COVID-19 u cijepljenih trudnica u odnosu na necijepljene (adjusted hazard ratio 0.22, 95% CI 0.11-0.43 at ≥28 days) (5).
Više od 158 00 tisuća žena u registru V-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry američkog CDC-a (od engl. Centers of Disease Control and Prevention) navelo je da su bile trudne u vrijeme cijepljenja protiv COVID-19, a 5 104 trudnica iz ovog registra uključeno je u praćenje ishoda trudnoće (6). Preliminarna analiza ishoda 825 trudnoća nije ukazala na bilo kakve sigurnosne probleme vezane uz COVID-19 cjepiva za trudnice i njihovu djecu (7).
Autori najnovije analize CDC-a koja je uključila 2 456 trudnice koje su dobile mRNA cjepivo prekoncepcijski ili do 20. tjedna trudnoće, zaključuju da cijepljenje mRNA cjepivom ne povećava rizik spontanog pobačaja, incidencija kojeg se u cijepljenih trudnica ne razlikuje od one u necijepljenoj populaciji trudnica (po dobi standardizirani kumulativni rizik 12.8%, 95% CI: 10.8–14.8%) (8). Analiza elektronskih medicinskih baza koja je uključila 92 000 trudnoća te 13 000 slučajeva spontanog pobačaja, ukazuju na sličan rizik spontanog pobačaja u cijepljenih trudnica u odnosu na necijepljene (9). Najviše podataka iz studija dostupno je za mRNA cjepiva, u prvom redu Comirnaty (Pfizer/BioNTech), Spikevax (Moderna) te za cjepivo COVID-19 Vaccine Janssen, a potom za ostala dostupna cjepiva.
Preliminarni podaci iz drugih registara (npr. CDC's Vaccine Safety Datalink, Clinical Immunization Safety Assessment) koji prate sigurnost COVID-19 cjepiva u trudnoći podupiru navedene zaključke o njihovoj sigurnosti.
Sva dostupna cjepiva protiv COVID-19 smatraju se kompatibilnima s dojenjem.
COVID-19 cjepiva i plodnost
Dostupni podaci ne ukazuju na mogućnost da COVID-19 cjepiva mogu uzrokovati neplodnost te ne postoje racionalne znanstvene teorije koje bi objasnile kako bi ova cjepiva mogla uzrokovati neplodnost u žena. Nasuprot tome, poznato je da trudnice i rodilje imaju povećan rizik za teži oblik COVID-19 (10). Izjave o povezanosti COVID-19 cjepiva i neplodnosti u žena su u najmanju ruku spekulativne. Prema rezultatima dostupnih istraživanja, muškarci koji su zabrinuti za svoju plodnost, vjerojatno bi se trebali cijepiti protiv COVID-19, zbog mogućnosti negativnog djelovanja COVID-19 na mušku plodnost (11).
Vektorska cjepiva i cjepivima inducirana tromboza i trombocitopenija (ITT)
Vrlo rijetka ozbiljna nuspojava u vidu tromboze i trombocitopenije zabilježena je s vektorskim cjepivima (Vaxzevria/AstraZeneca, Janssen). Radi se o nepredvidivoj idiosinkratičkoj imunološkoj reakciji na cjepivo (slično kao u heparinom induciranoj trombocitopeniji i trombozi) te se ova reakcija ne smije zamijeniti s uobičajenim rizikom za tromboemboliju čiji se rizik uz ova cjepiva ne smatra povišenim. Cjepivom induciran ITT javlja se obično nakon 5-28 dana od 1. doze cjepiva, posebno u osoba mlađih od 50 godina. Iako trudnoća povećava rizik koagulopatije, za sada nema dokaza da bi trudnice ili rodilje bile pod većim rizikom za ovu nuspojavu. Ipak, ona je dodatan razlog zašto neka stručna društva u prvoj liniji trudnicama prepručuju mRNA cjepiva (uz činjenicu da o njihovoj sigurnosti u trudnoći ima najviše podataka) (12).
Koga i kada cijepiti?
Stručna društva i ogranizacije (npr. Američko društvo ginekologa i opstetričara, britanski Kraljevski zbor ginekologa i opstetričara, američki CDC) smatraju da se cjepivo protiv COVID-19 treba ponuditi trudnicama u skladu s preporukama za cijepljenje opće populacije (6,13,14). Uredništvo Pharmaca nije uspjelo pronaći preporuke o cijepljenju trudnica i dojilja Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju.
Cijepljenje treba posebno preporučiti trudnicama s čimbenicima rizika za teški oblik COVID-19, trudnicama koje rade u sustavu socijalne ili zdravstvene skrbi, osobama koje imaju individualne rizične čimbenike za teški oblik bolesti što uključuje dob, etnicitet, indeks tjelesne mase te podležeću bolest, trudnicama s gestacijskim dijabetesom u trudnoći ili prethodnim trudnoćama, trudnicama starijima od 35 godina.
Trudnice se mogu cijepiti u bilo kojem razdoblju trudnoće, no kako su komplikacije COVID-19 zabilježene najvećim dijelom u kasnijem razdoblju trudnoće, može se razmotriti cijepljenje nakon I. trimestra trudnoće, tj. od 13. tjedna trudnoće nadalje, optimalno tijekom II. trimestra trudnoće (14).
Koje cjepivo preporučiti trudnicama?
Cjepiva protiv COVID-19 ne sadrže replicirajući virus, ne uzrokuju bolest, no mogu se javiti nespecifične nuspojave zbog imunološkog odgovora na cjepivo.
Prema dostupnosti podataka o sigurnosti COVID-19 cjepiva u trudnoći, u prvoj liniji preporučuje se primjena mRNA cjepiva (najviše podataka za primjenu cjepiva u trudnoći ima za cjepivo Comirnaty/Pfizer a potom cjepivo Spikevax/ Moderna) (6,13,14). Ako mRNA cjepiva nisu dostupna, trudnice se može cijepiti i vektorskim cjepivima (Janssen/ Johnson & Johnson, Vaxzevria/ AstraZeneca).
Kako liječiti nuspojave COVID-19 cjepiva u trudnoći?
Zabilježene nuspojave sa svim u Hrvatskoj dostupnim COVID-19 cjepivima slične su po učestalosti. Većina cijepljenih ima blagu lokalnu reakciju (bol, crvenilo ili otok). Česte su i blage nuspojave u vidu osjećaja umora, glavobolje ili bolova u mišićima; ove nuspojave obično su kratkotrajne (1-2 dana). Oko 10-20% cijepljenih prijavljuje povišenu temperaturu nakon cijepljenja. Općenito, nujspojave su nešto češće nakon prve u odnosu na drugu dozu s vektorskim cjepivom Vaxzevria/ AstraZeneca a češće nakon druge doze u odnosu na prvu s mRNA cjepivima.
U slučaju pojave očekivanih nuspojava (kao što su glavobolja, febrilitet >38) trudnice mogu primijeniti paracetamol u uobičajenim preporučenim dozama.
LITERATURA: 1. Allotey J, Stallings E, Bonet M, i sur; for PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 1;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. 2. Mithal LB, Otero S, Shanes ED, i sur. Cord blood antibodies following maternal coronavirus disease 2019 vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2021 Aug;225(2):192-194. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.035. 3. Rottenstreich A, Zarbiv G, Oiknine-Djian E, i sur. Efficient maternofetal transplacental transfer of anti- SARS-CoV-2 spike antibodies after antenatal SARS-CoV-2 BNT162b2 mRNA vaccination. Clin Infect Dis. 2021 Apr 3:ciab266. doi: 10.1093/cid/ciab266. 4. Gray KJ, Bordt EA, Atyeo C, i sur. COVID-19 vaccine response in pregnant and lactating women: a cohort study. medRxiv [Preprint]. 2021 Mar 8:2021.03.07.21253094. doi: 10.1101/2021.03.07.21253094. 5. Goldshtein I, Nevo D, Steinberg DM, i sur. Association Between BNT162b2 Vaccination and Incidence of SARS-CoV-2 Infection in Pregnant Women. JAMA. 2021;326(8):728–735. doi:10.1001/jama.2021.11035.6. CDC. New CDC Data: COVID-19 Vaccination Safe for Pregnant People.https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s0811-vaccine-safe-pregnant.html7. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med. 2021 Sep 8. doi: 10.1056/NEJMx210016. Epub ahead of print. Erratum for: N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2273-2282. 8. Head Zauche L, Wallace B, Smoots AN, i sur. Receipt of mRNA COVID-19 vaccines preconception and during pregnancy and risk of self-reported spontaneous abortions, CDC v-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry 2020-21. Preprint. https://www.researchsquare.com/article/rs-798175/v19. Kharbanda EO, Haapala J, DeSilva M, i sur. Spontaneous Abortion Following COVID-19 Vaccination During Pregnancy. JAMA. 2021 Sep 8. doi: 10.1001/jama.2021.15494. 10. COVID-19 vaccine and infertility: baseless claims and unfounded social media panic. Fertility & Sterility. https://www.fertstertdialog.com/posts/covid-19-vaccine-and-infertility-baseless-claims-and-unfounded-social-media-panic11. Fertility considerations: The COVID-19 disease may have a more negative impact than the COVID-19 vaccine, especially among men. Fertility & Sterility.https://www.fertstertdialog.com/posts/fertility-considerations-the-covid-19-disease-may-have-a-more-negative-impact-than-the-covid-19-vaccine-especially-among-men?room_id=871-covid-1912. RCOG. Coronavirus (COVID-19) Vaccination in Pregnancy . https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2021-06-30-coronavirus-covid-19-vaccination-in-pregnancy.pdf
13. COVID-19 vaccines, pregnancy and breastfeeding. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/coronavirus-covid-19-pregnancy-and-womens-health/covid-19-vaccines-and-pregnancy/covid-19-vaccines-pregnancy-and-breastfeeding/ 14. COVID-19 Vaccination Considerations for Obstetric–Gynecologic Care. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/covid-19-vaccination-considerations-for-obstetric-gynecologic-care