Fibrilacija atrija (FA) je najčešća aritmija u starijoj životnoj dobi i u 80-godišnjih bolesnika prevalencija iznosi 8%. Rizik moždanog udara zbog fibrilacije atrija također raste eksponencijalno s dobi i u starijih od 80 - 90 godina iznosi 23,5% .
U prevenciji moždanog udara u bolesnika s atrijskom fibrilacijom se primjenju peroralni antikoagulansi (noviji, direktni antikoagulansi- DOAK, i stariji, o vitaminu K ovisni antagonisti- VKA, varfarin) i predstavljaju temeljne lijekove u terapiji povećanog udruženog rizika za sustavne tromboembolijske događaje. No unatoč tome što je u tih bolesnika viši procijenjeni rizik za moždani udar i viši mortalitet, zbog straha od krvarenja i komplikacija krvarenja primjena oralnih antikoagulansa često bude nedostatna ili se antikoagulansi uopće ne primjenjuju. Točna procjena tromboembolijskog i hemoragijskog rizika ključna je za svakog individualnog bolesnika, pri čemu nam može pomoći primjena ocjenskih ljestvica HAS-BLED i CHA2DS2VASc.
U nastavku donosimo argumente za i protiv primjene antikoagulansa u bolesnika starije životne dobi.
PRO
Dobro je dokumentirano da bolesnici starije životne dobi s fibrilacijom atrija imaju visok rizik ishemijskog moždanog udara te se po mnogim smjernicama jasno preporučuje antikoagulacija u svih starijih od 75 godina. Iako su relativno noviji, izravni inhibitori trombina (dabigatran) i aktiviranog faktora Xa („ksabani“) imaju prednost pred do sada primjenjivanim varfarinom (antagonist vitamina K).
Osim što sprječava rizik za razvoj ishemijskog moždanog udara, primjena oralnih antikoagulansa može sniziti učestalost i težinu cerebrovaskularnih događaja što jasno može smanjiti i komplikacije nastalih događaja.
Strah od traumatskih intracerebralnih krvarenja je znanstveno neopravdan jer se pokazalo da je manji uz primjenu DOAK-a u odnosu na VKA.
Primjena trojne terapije u akutnom koronarnom sindromu snizuje rani rizik tromboembolije i mortalitet u bolesnika starijih od 75 godina, a potrebno je skratiti vrijeme primjene u osoba s velikim i izrazito visokim rizikom za krvarenje.
CONTRA
Unatoč jasnoj koristi u prevenciji ishemijskog moždanog udara u starijih bolesnika, primjena peroralnih antikoagulansa u posebno krhkih osjetljivih starijih povećava rizik od krvarenja i komplikacija krvarenja.
Valja istaknuti kako komorbiditeti predstavljaju posebne čimbenike (kronična bolest bubrega, malignitet) koji povisuju rizik od krvarenja. Stoga se u svih starijih bolesnika preporučuje pažljiv odabir doze u odnosu na dob i funkciju bubrega, koja bi se trebala redovno periodičko kontrolirati (barem jednom na godinu).
S obzirom da je u starijih bolesnika vrlo često prisutan komorbiditet te politerapija, teško je izbjeći interakcije lijekova s antikoagulansima, bez obzira radi li se o varfarinu (VKA) ili novim peroralnim antikoagulansima. Interakcije mogu značajno kompromitirati učinak i sigurnost primjene oralnih antikoagulansa.
Zaključno, osim kad postoji neprihvatljivo visok rizik velikih krvarenja, antikoagulantna terapija je potrebna u većine starijih bolesnika s fibrilacijom atrija radi prevencije inzulta. Da bi se poboljšala ukupna klinička korist oralnih antikoagulansa, potrebno je pažljivo procijeniti i adekvatno pratiti jako stare bolesnike te osigurati adekvatnu edukaciju i podršku okoline.
LITERATURA: Patti G, i sur. J Am Heart Assoc 2017; 6(7): :e005657. 2. Escobar C, i sur. Cariovasc Ther 2010; 28: 295-301. 3. Madhavan M, i sur. Am Heart J 2019; 211: 77-89. 4. Belmonte M, i sur. E-journal for cardiology practice – volume 17 (2019-2020). https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-17/oral-anticoagulation-in-the-very-old-patient-with-atrial-fibrillation-pros-and-cons
Više pročitajte u sljedećem broju Pharmaca 2-2021.