UVOD
Kao što je dobro poznato, najučinkovitiji način prevencije zaraznih bolesti je cijepljenje. U bolesnika s reumatskim bolestima povišen je rizik za razvoj infekcija, ali i težeg tijeka infekcija (1). Infekcije koje su česte i mogu dovesti do komplikacija u općoj populaciji, a pogotovo u bolesnika s reumatskim bolestima, mogu se prevenirati cijepljenjem. Među njima su možda najčešće: gripa, pneumokokna infekcija, herpes zoster, hepatitis B.
U pandemiji COVID-19 bilježi se veliki broj bolesnika s asimptomatskom kliničkom slikom, s blagim oblicima kliničke slike, ali i onih s izrazito teškom kliničkom slikom. Poznato je da su reumatski bolesnici podložni razvoju različitih infekcija zbog svoje bolesti i zbog terapije koju primaju, a u literaturi se mogu naći i podaci o čak mogućem povišenom riziku za razvoj artritisa nakon preboljenja virusne infekcije koronavirusom (3). Međutim nije sasvim jasno imaju li bolesnici s reumatskim bolestima povišeni rizik za razvoj COVID-19 i razvoj teže kliničke slike. Neki radovi to potvrđuju i povezuju s nizom faktora (različita imunosupresivna terapija, dob, komorbiditeti) (4), a prema EULAR čini se nema povišenog rizika za teški oblik bolesti ili hospitalizaciju (5).
Pritom ističemo da je sve više bolesnika u bolničkim i vanbolničkim uvjetima koji su na biološkoj terapiji (reumatoloških, gastroenteroloških, dermatoloških, onkoloških) te je važno znati kako postupiti u tih bolesnika s primjenom cjepiva protiv najčešćih sezonskih bolesti te kod pojave novog cjepiva protiv COVID-19.
CIJEPLJENJE BOLESNIKA S REUMATSKIM BOLESTIMA
S obzirom na gore navedeno odrasle bolesnike s reumatskim bolestima svakako se preporučuje cijepiti protiv gripe i pneumokoka. Cjepivo protiv tetanusa i HPV (humani papiloma virus) se primjenjuju kao i i općoj populaciji, dok se cjepivo protiv hepatitisa A i B te herpes zostera primjenjuje u osoba s povišenim rizikom.
Međutim, s obzirom da se radi o posebnoj skupini bolesnika potrebno je voditi računa o
vrsti cjepiva, primjeni imunosupresivne/imunomodulatorne terapije, aktivnosti osnovne (reumatske) bolesti i prisutnosti drugih bolesti (komorbiditeta) (6).
Učnkovitost pojedinih vrsta cjepiva za dosadašnje uobičajene sezonske (gripa) i druge zarazne (pneumokokno cjepivo) bolesti je dobro utvrđena. Primjena imunosupresivne /imunomodulatorne terapije može smanjiti učinkovitost samog cjepiva (jer se ne postigne dostatna imunizacija) pa se načelno cijepljenje preporučuje u razdobljima s vrlo dobrom kontrolom aktivnosti bolesti, odnosno kad je bolest dobro kontrolirana najmanjom mogućom dozom lijeka.
Rekombinantna i inaktivirana cjepiva
Rekombinantna i inaktivirana cjepiva smatraju se sigurnima u bolesnika s reumatskim bolestima jer rizik njihove primjene premašuje rizik od recidiva bolesti uzrokovanog infekcijom (7). Idealno bi bilo zbog postizanja adekvatnog imunosnog odgovora organizma uz maksimalnu sigurnost, planirati cijepljenje inaktiviranim cjepivima prije početka imunosupresivne terapije (barem 2 tjedna prije, odnosno 4 tjedna kod biološke terapije), tijekom najmanje aktivnosti osnovne bolesti ili tijekom primjene niskih doza imunosupresivne terapije (8). Preporukama se nastoji osigurati što veća učinkovitost cjepiva, jer smanjenje učinka predstavlja veću poteškoću od nuspojava cjepiva.
Inaktivirana cjepiva se mogu primijeniti odmah po prestanku imunosupresivne terapije, s izuzetkom biološke terapije kod koje se cjepivo primjenjuje tek nakon 6 mjeseci (8). Ako se radi o cjepivu protiv gripe (koje se aplicira samo u određeno doba godine) može se cjepivo aplicirati i ranije od isteka 6 mjeseci uz napomenu da je moguća smanjena učinkovitost na što treba paziti.
Živa cjepiva
Što se tiče živih cjepiva (npr. cjepiva protiv herpes zostera, varičela zoster i morbila, mumpsa i rubeole-MMR) ona su kontraindicirana u bolesnika na imunosupresivnoj/imunomodulatornoj terapiji zbog rizika od infekcije (8). Ipak postoje iznimke za cijepljenje protiv MMR te herpes zostera kod bolesnica s visokim rizikom za razvoj navedenih infekcija. Također kod terapije sulfasalazinom i hidroksiklorokinom, navedena cjepiva se mogu primijeniti.
Cjepiva protiv COVID-19 u reumatskih bolesnika
Već je navedeno da se s obzirom na delikatnost bolesnika s reumatskim bolestima i imunosupresivnom terapijom, primjena svih cjepiva vrlo pažljivo razmatra i individualno donosi odluka, postavlja se pitanje je li opravdana, odnosno moguća primjena i novih cjepiva protiv COVID-19. Preporuke se donose opet prema vrsti cjepiva. Živa cjepiva se ne preporučuju, a za ostala neživa cjepiva se ne očekuju posebne poteškoće.
ZAKLJUČAK
Zaključno, i inaktivirana i živa cjepiva mogu se primijeniti u bolesnika s reumatskim bolestim koji ne primaju imunosupresivnu terapiju (ako ne postoji druga kontraindikacija). Prilikom donošenja odluke o cijepljenju bolesnika s reumatskom bolesti potreban je individualni pristup bolesniku. Općenito, inaktivirana cjepiva mogu se primijeniti u tih bolesnika bez povećanog rizika što se tiče sigurnosti, ali s napomenom da mogu postići manju učinkovitosti cjepiva zbog same imunosupresivne terapije. S druge strane, živa cjepiva su kontraindicirana u bolesnika na imunosupresivnoj terapiji (izuzetak je terapija sulfasalazinom i hidroksiklorokinom kao i rizik od određenih teških zaraznih bolesti). U slučaju nedoumica potrebno je konzultirati nadležnog specijalista.
Autori: Marija Ilijanić Samošćanec i Ksenija Makar- Aušperger
LITERATURA: 1. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, i sur. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum. 2002 Sep; 46(9):2287-93. 2. Mehta B, Pedro S, Ozen G, I sur. Serious infection risk in rheumatoid arthritis compared with non-inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases: a US national cohort study. RMD Open [Internet] 2019 [citirano 2020 studeni 27];5:e000935. Dostupno na: https://rmdopen.bmj.com/content/5/1/e000935 doi: 10.1136/rmdopen-2019-000935. 3. Parisi S, Borreli R, Bianchi S, i sur. Viral arthritis and COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; 2 (11): e655-e657. [Internet] 2020 [citirano 2020 prosinac 08]. Dostupno na: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30348-9. 4. British Society for Rheumatology: Risk stratification of patients with autoimmune rheumatic diseases. [Internet] 2020 [citirano 2020 prosinac 08]. Dostupno na: https://www.nras.org.uk/data/files/COVID19_risk_scoring_guide.pdf published 22 March 2020. 5. EULAR 2020: Highlights from the European e-Congress of Rheumatology. [Internet] 2020 [citirano 2020 prosinac 08]. Dostupno na: https://blogs.biomedcentral.com/bmcseriesblog/2020/06/17/eular-2020-highlights-from-the-european-e-congress-of-rheumatology/. 6. Tanrıöver MD,Akar S,Türkçapar N,i sur. Vaccination recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol. 2016 Mar; 3(1): 29–35. [Internet] 2020 [citirano 2020 studeni 25 08]. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5042271/#b15-ejr-3-1-29. 7. Sengler C, Niewerth M, Kallinich T, i sur. Survey about tolerance of the AS03-adjuvanted H1N1 influenza vaccine in children with rheumatic diseases. Clin Rheumatol. 2014;33:137–9. [Internet] 2020 [citirano 2020 prosinac 08]. Dostupno na: http://dx.doi.org/10.1007/s10067-013-2435-8. 8. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, i sur. 2019 update od EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020; 79: 39-52. [Internet] 2020 [citirano 2020 prosinac 08]. Dostupno na: https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/79/1/39.full.pdf.
Comments