Stručni osvrt na novosti u kardiologiji tijekom 2024. godine

Ovaj tekst predstavlja stručno prilagođen i sažet prikaz objavljenih nalaza iz članka “Cardiology: What You May Have Missed in 2024” (Annals of Internal Medicine, 2025). Izvorni pregled temelji se na sustavnoj pretrazi više od 1200 radova objavljenih tijekom 2024. godine u području kardiologije, uz uporabu algoritama strojnog učenja za odabir najkvalitetnijih radova te stručnu ocjenu više od 3600 liječnika različitih specijalnosti. Odabrane studije odlikuje metodološka vjerodostojnost, klinička relevantnost i utjecaj na svakodnevnu praksu internista.

U nastavku donosimo strukturirani prikaz deset najznačajnijih novosti iz područja kardiologije, uz naglasak na praktične implikacije za kliničku praksu.

Ablacija u bolesnika bez prethodne terapije antiaritmicima

Tijekom 2024. godine, dodatno je potvrđena učinkovitost kateterske ablacije kao početne terapijske strategije kod simptomatske fibrilacije atrija u ranijoj fazi bolesti. Sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih ispitivanja pokazali su da ablacija, u usporedbi s terapijom antiaritmicima, značajno smanjuje učestalost recidiva aritmije tijekom približno jednogodišnjeg praćenja, bez porasta rizika od većih kardiovaskularnih događaja. Ovi nalazi podupiru praksu ranijeg upućivanja na ablaciju pažljivo odabranih bolesnika. Ipak, valja istaknuti heterogenost uključenih studija vezano uz ablacijske tehnike i praćenja ritma, kao i nedostatak podataka o dugoročnim ishodima.

Srčano popuštanje s reduciranom ejekcijskom frakcijom i ablacija

Posebno je važno razlikovati dvije fenotipski i prognostički različite skupine bolesnika s fibrilacijom atrija: one sa smanjenom ejekcijskom frakcijom (HfrEF, od engl. Heart Failure with reduced Ejection Fraction) i one s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HfpEF, od engl. Heart Failure with preserved Ejection Fraction). Kod HFrEF-a, ablacija fibrilacije atrija povezana je sa smanjenjem morbiditeta i mortaliteta, dok se kod HFpEF-a takav terapijski učinak nije potvrdio. Stoga je opravdano razmatrati ablaciju kao učinkovitu terapiju u bolesnika sHFrEF, dok kod HFpEF-a treba u prvoj liniji razmotriti optimizaciju farmakoterapije i liječenje komorbiditeta prema smjernicama.

Subklinička fibrilacija atrija detektirana implantabilnim kardiovaskularnim uređajem

Sve češća uporaba implantabilnih kardiovaskularnih elektroničkih uređaja dovela je do otkrivanja subkliničkih epizoda fibrilacije atrija. Kombinirana analiza dviju velikih studija (NOAH-AFNET 6 i ARTESIA) ukazuje da je korist primjene oralnih antikoagulansa izraženija u bolesnika sa subkliničkom fibrilacijom atrija koji ujedno imaju vaskularnu bolest, dok u izostanku vaskularne bolesti apsolutna korist antikoagulantne terapije ostaje mala, uz povećani rizik od krvarenja. Odluka o primjeni oralnih antikoagulansa stoga treba biti individualizirana.

Monoterapija edoksabanom nasuprot dualnoj antitrombotičkoj terapiji kod stabilne koronarne bolesti

Kod bolesnika s fibrilacijom atrija nakon perkutane koronarne intervencije ili akutnog koronarnog sindroma, preporuka je tijekom 6-12 mjeseci kombinirati direktne oralne antikoagulanse i P2Y12 inhibitore. No, ako su bolesnici nakon ove faze stabilni, noviji dokazi potvrđuju prednost monoterapije edoksabanom u odnosu na kombiniranu terapiju edoksabanom i P2Y12 inhibitorom. Monoterapija je povezana sa značajno manjom učestalošću krvarenja, bez razlike u pojavnosti smrtnosti, infarkta miokarda ili moždanog udara. Nalazi su u skladu s ranijim dokazima o sigurnosti monoterapije direktnim oralnim antikoagulansom u stabilnoj fazi bolesti.

Asimptomatska teška aortna stenoza

U asimptomatskih bolesnika s teškom aortnom stenozom i MR-om potvrđenom fibrozom miokarda, rana intervencija na aortnom zalisku (kirurška ili transkateterska) nije smanjila učestalost kombiniranog ishoda mortaliteta i neplaniranih hospitalizacija povezanih sa stenozom. Međutim, zabilježeno je smanjenje učestalosti simptoma zatajivanja srca i manja učestalost neplaniranih hospitalizacija povezanih s aortnom stenozom. Za razliku od nekih ranijih studija koje su podržale raniju intervenciju u specifičnim populacijama, ovi nalazi upućuju na potrebu pažljive individualne procjene, uzimajući u obzir dob, komorbiditete, rizike zahvata i preferencije bolesnika. Za napomenuti je da je ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje prijevremeno zaustavljeno radi slabe regrutacije ispitanika, djelomično zbog pendemije COVID-19.

Finerenon u HFpEF i HFmrEF

Finerenon, nesteroidni antagonist mineralokortikoidnih receptora, u randomiziranom dvostruko slijepom, placebom kontroliranom ispitivanju smanjio je ukupnu učestalost kompozitnog ishoda (pogoršanja simtpoma zatajivanja srca i kardiovaskularne smrti) u bolesnika s očuvanom (HFpEF) ili blago smanjenom ejekcijskom frakcijom (HFmrEF, od engl. Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction), pri čemu je glavni doprinos bio u smanjenju broja hospitalizacija, bez utjecaja na smanjenje smrtnosti. Iako nije dokazana razlika u kardiovaskularnoj smrtnosti, rezultati podupiru uvođenje finerenona kao dodatka standardnoj terapiji u ovih bolesnika, posebno uz SGLT2 inhibitore, uz pažljivo praćenje koncentracije kalija.

Tirzepatid u bolesnika sa zatajenjem srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HfpEF) i pretilošću

Tirzepatid, agonist receptora za GIP i GLP-1, u randomiziranom placebom kontroliranom ispitivanju smanjio je rizik kardiovaskularne smrti i pogoršanja zatajivanja srca (kompozitni ishod) u bolesnika s HFpEF-om i pretilošću, prvenstveno smanjenjem pogoršanja simptoma zatajenja srca. Dodatno je zabilježeno značajno poboljšanje kvalitete života i funkcijske sposobnosti te izražen gubitak tjelesne mase nakon 1 godine. Ovi nalazi ističu ključnu ulogu metaboličkih intervencija u liječenju HFpEF-a povezanog s pretilošću.

Beta-blokatori nakon infarkta miokarda uz očuvanu ejekcijsku frakciju

Uz danas dostupne metode rane reperfuzije miokarda te optimiziranu farmakoterapiju, rutinska dugotrajna primjena β-blokatora nakon infarkta miokarda u bolesnika s očuvanom ejekcijskom frakcijom nije rezultirala smanjenjem smrtnosti ili rizika od ponovnog infarkta, kompozitnog ishoda u studiji REDUCE-AMI. Dodatno, nije bilo razlike niti u hospitalizacijama zbog fibrilacije atrija, srčanog zatajenja ili cerebrovaskularnog ishoda. Ipak, dodatno ispitivanje ukazuje na moguće rizike prekida već započete terapije nakon šest mjeseci, prvenstveno zbog veće učestalosti hospitalizacija zbog angine pektoris. Stoga primjena β-blokatora u ovoj populaciji treba biti individualizirana.

Akutni infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta u starijih bolesnika

Udio starijih osoba među bolesnicima s akutnim koronarnim sindromom je u porastu, a odluka o invazivnom liječenju u toj populaciji ostaje izazov zbog prisutnosti komorbiditeta, krhkosti (frailty) i slabije kognitivne funkcije. U randomiziranom kliničkom ispitivanju SENIOR-RITA, prosječne dobi ispitanika od 82 godine, uspoređena je invazivna strategija (koronarna angiografija uz mogućnost revaskularizacije) s konzervativnim pristupom temeljenim na optimalnoj medikamentoznoj terapiji.Rezultati nakon medijana praćenja od 4,1 godine pokazali su da invazivni pristup nije smanjio kombinirani ishod kardiovaskularne smrti i nefatalnog infarkta miokarda u odnosu na konzervativno liječenje. Iako su bolesnici u invazivnoj skupini imali manji broj nefatalnih infarkta i ponovnih revaskularizacija, ukupna smrtnost i kardiovaskularna smrtnost nisu se razlikovale između skupina.Ovo ispitivanje donosi važne spoznaje o potrebi individualiziranog pristupa starijim bolesnicima s NSTEMI-jem, uzimajući u obzir funkcionalni status, stupanj krhkosti i očekivano trajanje života. U kliničkoj praksi to podrazumijeva pažljivu selekciju kandidata za invazivne postupke, s naglaskom na očuvanje kvalitete života i samostalnosti, a ne samo na smanjenje kardiovaskularnih događaja.

Renin–angiotenzinski sustav u perioperativnom razdoblju

U kliničkoj praksi često se postavlja pitanje nastavka ili prekida inhibitora renin–angiotenzinskog sustava prije velike nekardijalne operacije. Nedavno objavljeni podaci iz randomiziranog kontroliranog kliničkog ispitivanja pokazuju da nema značajnih razlika u mortalitetu i riziku od većih postoperativnih komplikacija između bolesnika koji su terapiju nastavili u odnosu na one koji su prekinuli terapiju ovim lijekovima. Nastavak je povezan s većom učestalošću intraoperativne hipotenzije, ali bez uočenog povećanja rizika od akutnog oštećenja bubrežne funkcije. Obje strategije smatraju se prihvatljivima, uzimajući u obzir karakteristike bolesnika te potrebu multidisciplinarnog pristupa odluci.

Zaključak

Dokazi iz kliničkih ispitivanja objavljenih u 2024. godini ukazuju na jasan pomak prema personaliziranom pristupu u kardiologiji. Terapijske odluke sve se manje temelje na jednoznačnim preporukama za sve bolesnike, a sve više na fenotipskoj procjeni i individualnoj procjeni rizika i koristi. Saznanja o najnovijim kliničkim istraživanjima u području kardiologije pružaju temelje za razumijevanje suvremenih smjernica i razvoj racionalnog kliničkog prosuđivanja u svakodnevnoj praksi.

Prilagođeno iz: Khattak S, Al-Ansari A, Alfaraidhy M, Rajah F, Lacombe M, Kussmaul WG. Cardiology: What You May Have Missed in 2024. Ann Intern Med. 2025 May;178(5_Supplement):S2-S19. doi: 10.7326/ANNALS-25-00991.