Antimikrobna rezistencija: rastuća prijetnja javnom zdravlju u Europi

contact pharmaca
18. stu 2025.
8 min čitanja

Problem antimikrobne rezistencije u Europi

Antimikrobna rezistencija u Europi i dalje predstavlja ozbiljnu i rastuću prijetnju javnom zdravlju, uz velike zemljopisne razlike i značajnu varijabilnost među uzročnicima. Povodom Europskog dana svjesnosti o antibioticima, koji se svake godine obilježava 18. studenoga, ponovno ističemo važnost racionalne primjene antibiotika i upozoravamo na sve snažniju prijetnju koju antimikrobna rezistencija predstavlja za zdravstvene sustave i društvo u cjelini.

Nedavne sustavne analize Svjetske zdravstvene organizacije procjenjuju da je 2019. godine u europskoj regiji zabilježeno približno 133 000 smrti izravno povezanih s bakterijskom antimikrobnom rezistencijom te 541 000 smrti povezanih s antimikrobnom rezistencijom, najvećim dijelom uzrokovanih sepsom, intraabdominalnim i respiratornim infekcijama. Među vodećim rezistentnim patogenima nalaze se Escherichia coli, Staphylococcus aureus (osobito MRSA), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae i Acinetobacter baumannii. Meticilin-rezistentni S. aureus (MRSA) i na aminopeniciline rezistentna E. coli posebno su istaknuti u statistici smrtnosti.

Što Europa poduzima?

Akcijski plan Europske unije (EU) za borbu protiv antimikrobne rezistencije, usvojen 2017. godine, usmjeren je na jačanje otpornosti zdravstvenih sustava, smanjenje širenja rezistencije te poticanje razvoja novih terapija i dijagnostičkih rješenja, a provodi se kroz zajedničko djelovanje EFSA-e (engl. European Food Safety Authority), ECDC-a (engl. European Centre for Disease Prevention and Control) i EMA-e (engl. European Medicines Agency), koje osiguravaju integrirani nadzor i smjernice za racionalnu uporabu antimikrobnih lijekova. Ovaj plan temelji se na pristupu „Jedno zdravlje“ (engl. One Health), koji traži usku suradnju humane i veterinarske medicine, poljoprivrede, stočarstva, sigurnosti hrane, zaštite okoliša i edukacijskih sektora, jer se rezistentni mikroorganizmi i geni rezistencije lako prenose između ljudi, životinja i okoliša te zahtijevaju koordinirane mjere nadzora, prevencije i kontrole.

Najnoviji podaci nadzora EFSA i ECDC pokazuju da se rezistencija na antibiotike prve linije često otkriva u zoonotskim i indikatornim bakterijama iz ljudi, životinja i hrane, osobito u Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Campylobacter coli i komenzalnoj Escherichia coli. Važno je istaknuti da rezistencija na kritično važne antimikrobne lijekove za humanu medicinu, poput cefalosporina treće generacije i karbapenema, ukupno ostaje niska u Europi, ali raste u određenim serovarima Salmonelle i u C. coli u pojedinim državama. Karbapenemaza-producirajući sojevi E. coli i Salmonella još su uvijek rijetki, ali su zabilježeni u ograničenom broju država članica, što zahtijeva pomno praćenje i daljnje istraživanje.

Regionalne razlike u rezistenciji

Regionalno varijabilne stope rezistencije ključnih patogena u Europi obilježene su dosljedno višim stopama višestruke rezistencije u južnim i istočnim europskim državama u usporedbi sa sjevernom i zapadnom Europom. Primjerice, prevalencija produkcije β-laktamaza proširenog spektra (ESBL; engl. Extended-Spectrum β-Lactamase) u Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli najviša je u istočnoj Europi (do 70–90% u Bugarskoj za E. coli), nešto manja u južnoj Europi, a najniža u sjevernoj i zapadnoj Europi (u Švedskoj do 0,9%). Rezistencija na karbapeneme u K. pneumoniae i Acinetobacter baumannii prelazi 50% u južnoj i srednjoj istočnoj Europi, dok je u sjevernim i zapadnim zemljama Europe ispod 5%.

Stope meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureus (MRSA) također pokazuju izrazitu varijabilnost, krećući se od manje od 1% u Švedskoj do više od 60% u Portugalu i Slovačkoj. Vankomicin-rezistentni Enterococcus faecium (VRE) najzastupljeniji je u Njemačkoj i Irskoj (do 23 %). Rezistencija na cefalosporine treće generacije i fluorokinolone u Gram-negativnih bakterija najviša je u državama s većom potrošnjom antibiotika i manje strogim mjerama kontrole infekcija, uz izraženu povezanost između nacionalne potrošnje i stopa rezistencije. Podaci iz balkanskih zemalja posebno su zabrinjavajući, zbog podatka da je više od 80%, odnosno 30%, invazivnih izolata Acinetobacter spp, odnosno Pseudomonas aeruginosa, rezistentno na karbapeneme.

Ovi obrasci posljedica su razlika u nadzoru i upravljanju potrošnjom antimikrobnih lijekova (engl. Antibiotic Stewardship), infrastrukturnim kapacitetima zdravstvenih sustava te mjerama prevencije i kontrole infekcija. Učestalost bakterijemia s rezistentnim uzročnicima nesrazmjerno je veće u južnoj i istočnoj Europi, pri čemu su karbapenem-rezistentni K. pneumoniae i A. baumannii osobito problematični.

Mjere kontrole antimikrobne rezistencije

Najnovije intervencije utemeljene na dokazima uključuju multidisciplinarne programe upravljanja antimikrobnom potrošnjom u bolnicama i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, brzu mikrobiološku dijagnostiku, edukaciju i povratne informacije propisivačima, ograničavanje uporabe visokorizičnih antibiotika te primjenu digitalnih alata za potporu donošenju kliničkih odluka. Ove su strategije pokazale najveći učinak u smanjenju stopa antimikrobne rezistencije, osobito u regijama s visokim i regionalno varijabilnim stopama rezistencije ključnih patogena, kao što su ESBL-producirajuće Enterobacterales, MRSA i karbapenem-rezistentni organizmi.

Bolnički programi upravljanja antimikrobnom potrošnjom koji uključuju prospektivnu reviziju propisivanja i povratne informacije propisivačima, ograničavanje uporabe određenih antibiotika (osobito karbapenema, cefalosporina treće generacije i fluorokinolona) te multidisciplinarne konzultacije dosljedno su pokazali utjecaj na smanjenje potrošnje antibiotika i stope rezistencije (MRSA i ESBL-producirajuće bakerije). U primarnoj zdravstvenoj zaštiti intervencije poput odgođenog (engl. back-up) propisivanja (bolesniku se recept izdaje s odgodom, uz jasne upute da se lijek uzme samo ako se simptomi pogoršaju ili ne poboljšaju u određenom vremenu), terapije vođene smjernicama i javnozdravstvenih kampanja za podizanje svijesti dovele su do umjerenog smanjenja uporabe antibiotika širokog spektra i rezistencije, a učinci su izraženiji u sredinama s dobro razvijenim sustavima nadzora i regulatornim mjerama.

Brza mikrobiološka dijagnostika i primjena biomarkera (npr. prokalcitonina) za usmjeravanje početka i trajanja antimikrobne terapije mogu poboljšati prikladnost propisivanja i smanjiti propisivanje antibiotika širokog spektra. Digitalni sustavi za kliničku potporu odlučivanju i računalni pregledi također mogu pomoći racionalnijem propisivanju, osobito u sredinama s visokom rezistencijom.

Javne kampanje u programima antimikrobnoga upravljanja učinkovite su u poboljšanju znanja, stavova i svijesti javnosti o antimikrobnoj rezistenciji i pravilnoj primjeni antibiotika, no njihov učinak na stvarno ponašanje pri propisivanju i stope rezistencije varijabilan je i često razmjerno skroman. Medicinska literatura naglašava da su najučinkovitije javne kampanje one koje koriste masovne medije, imaju višekomponentni pristup i provode se kontinuirano kroz dulje vrijeme, osobito kada su kombinirane s intervencijama usmjerenima na liječnike. Izolirane javne kampanje, osobito one koje se oslanjaju isključivo na tiskane materijale ili kratkoročne intervencije, obično dovode samo do prolaznih ili vrlo malih promjena u stopama propisivanja antibiotika. No, njihov dugoročni učinak na antimikrobnu rezistenciju teško je mjeriti i često se ne procjenjuje izravno.

Hrvatska: gdje smo danas?

Hrvatska se suočava sa značajnim izazovima u području antimikrobne rezistencije.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti najčešći rezistentni patogeni su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Prema zadnjim objavljenim podacima za primarnu zdravstvenu zaštitu u Hrvatskoj, u sojevima S. pneumoniae zabilježena je umjerena razina rezistencije: osjetljivost na penicilin iznosila je 57%, a osjetljivost na makrolide 55,9% prema kriterijima CLSI/EUCAST, dok su fluorokinoloni pokazivali visoku djelotvornost. Prema skupnim podacima iz 2023.godine (Hrvatska akademija medicinskih znanosti. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2023.), osjetljivost pneumokoka na peniciline bila je 97%, udio pneumokoka osjetljivih na penicilin uz povećanu izloženost bio je 86%, a na makrolide 76%. H. influenzae pokazivao je visoku osjetljivost (≥98 %) na amoksicilin/klavulanat, azitromicin, cefuroksim, ceftriakson i fluorokinolone, uz značajniju rezistenciju na ampicilin. Prema skupnim podacima iz 2023.godine, osjetljivost H.influenzae na amoksicilin iznosila je 79%, a na (oralni) amoksicilin/klavulansku kiselinu 92%. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ciljane intervencije u okviru programa upravljanja antimikrobnom potrošnjom, poput akademskog mentorstva, dovele su do smanjenja propisivanja antibiotika za akutne infekcije dišnih putova za 23–36 % u razdoblju od 2020. do 2022. godine, uz odgovarajuće smanjenje incidencije Clostridioides difficile u županiji u kojoj je intervencija provedena (Koprivničko-Križevačka).

U bolničkom okruženju stope rezistencije znatno su više i nastavljaju rasti. Najčešći rezistentni patogeni su ESBL-producirajući i karbapenemaza-producirajući Enterobacterales (osobito Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa te vankomicin-rezistentni Enterococcus faecium (VRE). Stope ESBL-a u E. coli iznose oko 20 %, a u K. pneumoniae dosežu do 45,7 %. Geni za karbapenemaze, posebice blaOXA-48, blaNDM-1 i blaKPC-2, široko su rasprostranjeni, pri čemu je OXA-48 trenutačno dominantna u bolnicama. Rezistencija na kolistin također je u porastu. Acinetobacter baumannii često nosi karbapenemaze tipa OXA-23 i nerijetko je panrezistentan. Incidencija bakterijemija uzrokovanih s VRE (predominantno Enterococcus faecium) u KBC Zagreb udvostručila se tijekom pet godina, uz zabilježeni porast s 12,7 % na 25,7 %. Analize bolničkih otpadnih voda 2 velike zagrebačke bolnice pokazale su visoku zastupljenost ESBL- i karbapenemaza-producirajućih Enterobacterales, uključujući E. coli ST131 i Klebsiella pneumoniae ST101, s različitim genima rezistencije i mobilnim genetičkim elementima, što potvrđuje ulogu bolničkog okruženja kao sekundarnog rezervoara klinički važnih determinanti rezistencije.

Tijekom pandemije bolesti COVID-19 uočene su promjene u potrošnji antimikrobnih lijekova u hrvatskim bolnicama, s porastom primjene antibiotika širokog spektra za 8 % prema broju bolesničkih dana, što naglašava potrebu za trajnim programima antimikrobnoga upravljanja te osjetljivim pokazateljima nadzora.

U tablici 1 prikazane su glavni ciljevi EU inicijative za zdravlje usmjereni na smanjenje antimikrobne rezistencije te rezultati Hrvatske u 2023. godini.

Tablica 1. Hrvatski rezultati u ostvarivanju EU inicijative za zdravlje.

Zaključak

Hrvatska se suočava sa značajnim izazovima u području antimikrobne rezistencije, prije svega zbog visokih stopa višestruko rezistentnih patogena u bolnicama i potvrđenih okolišnih rezervoara koji dodatno potiču njihovo širenje.

Podaci za 2023. godinu pokazuju da Hrvatska nije ostvarila napredak niti u jednom od ciljeva Europske unije do 2030. vezanih uz kontrolu antimikrobne rezistencije: ukupna potrošnja antibiotika porasla je, udio antibiotika prvog izbora ostaje prenizak, a incidencija MRSA-e, ESBL-producirajuće E. coli i karbapenem-rezistentne K. pneumoniae znatno je povećana. To potvrđuje da je hrvatski zdravstveni sustav pod izrazitim pritiskom te da će bez snažnijih, dugoročnih i usklađenih mjera biti teško dosegnuti europske ciljeve i standarde do 2030. godine.

Ključne točke

· Antimikrobna rezistencija u Europi predstavlja ozbiljnu i rastuću prijetnju javnom zdravlju, uz velike regionalne razlike i visoku smrtnost od rezistentnih infekcija.

· Koncept „Jedno zdravlje“(One Health) ključan je za uspješnu kontrolu rezistencije, jer se rezistentni mikroorganizmi i geni rezistencije prenose između ljudi, životinja i okoliša, pa su zajednički nadzor, integrirane politike i multisektorska suradnja nužni za učinkovitu prevenciju i kontrolu.

· Najviše stope višestruke rezistencije na antibiotike bilježe se u južnoj i istočnoj Europi, što uključuje visoke stope ESBL-producirajućih bakterija, MRSA-e, karbapenem-rezistentnih Enterobacterales i multirezistentnih sojeva Acinetobacter spp.

· Hrvatska bilježi nepovoljne trendove, uključujući rast potrošnje antibiotika, visoke bolničke stope multirezistentnih bakterija, prisutnost okolišnih rezervoara i odsustvo napretka u ispunjavanju zadanih EU ciljeva za 2030. godinu.

· Specifičnost Hrvatske je visoko opterećenje bolničkog sustava višestruko rezistentnim patogenima, uz jasan porast karbapenem-rezistentne K. pneumoniae, MRSA-e i VRE-a te dokaze o širenju rezistencije putem bolničkih otpadnih voda.

Literatura:

1. Hrvatska akademija medicinskih znanosti. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2023.g. Dostupno na: https://iskra.bfm.hr/wp-content/uploads/2025/01/Knjiga-2023-za-web.pdf

2. European Food Safety Authority (EFSA); European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). The European Union summary report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2021-2022. EFSA J. 2024 Feb 28;22(2):e8583.

3. European Antimicrobial Resistance Collaborators. The burden of bacterial antimicrobial resistance in the WHO European region in 2019: a cross-country systematic analysis. Lancet Public Health. 2022 Nov;7(11):e897-e913. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00225-0.

4. Emons M, i sur. The evolution of antibiotic resistance in Europe, 1998-2019. PLoS Pathog. 2025 Apr 3;21(4):e1012945.

5. Pezzani MD, i sur. Frequency of bloodstream infections caused by six key antibiotic-resistant pathogens for prioritization of research and discovery of new therapies in Europe: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2024 Mar;30 Suppl 1:S4-S13. doi: 10.1016/j.cmi.2023.10.019.

6. European Antimicrobial Resistance Collaborators. The burden of bacterial antimicrobial resistance in the WHO European region in 2019: a cross-country systematic analysis. Lancet Public Health. 2022 Nov;7(11):e897-e913

7. Krishnamoorthy Y, i sur. Global impact of antimicrobial stewardship programs in Healthcare: An umbrella review of effectiveness, cost-efficiency, and implementation strategies. J Infect Chemother. 2025 Aug;31(8):102753.

8. Puljko A, i sur. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem and colistin resistance in Klebsiella and other Enterobacterales from treated wastewater in Croatia. Environ Int. 2024 Mar;185:108554.

9. Puljko A, i sur. Resistance to critically important antibiotics in hospital wastewater from the largest Croatian city. Sci Total Environ. 2023 Apr 20;870:161805.

10. Kuruc Poje D, i sur. Evaluating academic detailing as an antibiotic stewardship intervention in primary healthcare settings in Croatia. BMC Prim Care. 2024 Dec 19;25(1):426.

11. Vlahović-Palčevski V, i sur. Impact of the COVID-19 pandemic on hospital antimicrobial consumption in Croatia. J Antimicrob Chemother. 2022 Sep 30;77(10):2713-2717.