Antitrombotska terapija nakon perkutane koronarne intervencije – što danas preporučuju smjernice?

Europska i američka stručna kardiološka društva preporučuju da se u bolesnika koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PKI) i zahtijevaju dugotrajnu terapiju oralnim antikoagulansima (primjerice zbog fibrilacije atrija), antitrombocitna terapija prekine 6 do 12 mjeseci nakon PKI, uz nastavak monoterapije oralnim antikoagulansom, osim ako bolesnik nema vrlo visok rizik od trombotskih događaja.

Europsko kardiološko društvo (ESC; European Society of Cardiology) preporučuje da se u bolesnika s indikacijom za oralnu antikoagulantnu terapiju koji su podvrgnuti PKI, trojna terapija (oralni antikoagulans uz dvojnu antitrombocitnu terapiju) ograniči na što kraće moguće razdoblje, najčešće na 1 tjedan, nakon čega se prekida primjena acetilsalicilne kiseline te se nastavlja terapija inhibitorom P2Y12 receptora (po mogućnosti klopidogrelom) u kombinaciji s oralnim antikoagulansom, do najviše 12 mjeseci, ovisno o riziku za trombozu, odnosno krvarenje. Nakon 6 do 12 mjeseci većina bolesnika trebala bi nastaviti monoterapiju oralnim antikoagulansom, osim ako nisu pod visokim rizikom od trombotskih događaja.

Ovakav pristup opravdan je rezultatima randomiziranih kliničkih ispitivanja koja pokazuju da produljena kombinirana terapija povećava rizik od velikog krvarenja bez značajnog smanjenja ishemijskih događaja te da se većina tromboza stenta javlja unutar prvog mjeseca nakon PKI. Preporuke ESC-a usklađene su s preporukama američkih stručnih kardioloških društava (ACC; American College of Cardiology, AHA; American Heart Association).

Dokazi iz kliničkih studija

Racional za prekid antitrombocitne terapije nakon 6 do 12 mjeseci od PKI jest smanjenje rizika od velikog krvarenja, koji je značajno povećan kada se antitrombocitni lijekovi kombiniraju s oralnim antikoagulansima. Randomizirana kontrolirana ispitivanja (AUGUSTUS, ENTRUST-AF-PCI) i meta-analize pokazale su da prekid primjene acetilsalicilne kiseline nakon 1 do 4 tjedna te nastavak terapije inhibitorom P2Y12 receptora (najčešće klopidogrelom) u kombinaciji s oralnim antikoagulansom do 12 mjeseci, postiže slične stope velikih nepovoljnih kardiovaskularnih događaja (MACE; Major Adverse Cardiovascular Events) u usporedbi s duljom dvojnom terapijom, ali uz znatno manji rizik od krvarenja. Nakon 6 do 12 mjeseci preporučuje se nastavak monoterapije oralnim antikoagulansom, osim ako bolesnik ima čimbenike rizika poput složene PKI, prethodne tromboze stenta ili drugih pokazatelja vrlo visokog trombotskog rizika, kada se može razmotriti produljena antitrombocitna terapija.

Nedavna klinička ispitivanja koja su uspoređivala monoterapiju oralnim antikoagulansom s kombiniranom terapijom dosljedno pokazuju da je monoterapija oralnim antikoagulansom nakon početnih 6 do 12 mjeseci povezana s manjim rizikom od krvarenja, bez značajnog porasta ishemijskih događaja u većine bolesnika. ACC i AHA preporučuju primjenu oralnog antikoagulansa koji nije antagonist vitamina K (DOAK, direktni oralni antikoagulans) u odnosu na varfarin, kada je to moguće, zbog povoljnijeg sigurnosnog profila. Recentna randomizirana klinička ispitivanja dodatno su razjasnila sigurnost i učinkovitost monoterapije oralnim antikoagulansom u odnosu na kombiniranu terapiju nakon PKI u bolesnika koji zahtijevaju dugotrajnu antikoagulaciju. Ispitivanje ADAPT AF-DES posebno je procijenilo bolesnike s fibrilacijom atrija koji su dobili stentove obložene lijekom te je pokazalo da je monoterapija DOAK-om bila neinferiorna, a u unaprijed definiranim analizama i superiorna, u odnosu na kombiniranu terapiju DOAK-om i klopidogrelom za kompozitni ishod smrti, infarkta miokarda, tromboze stenta, moždanog udara, sistemske embolije ili velikog krvarenja tijekom 12 mjeseci nakon randomizacije. To podupire preporuku prekida antitrombocitne terapije nakon 6 do 12 mjeseci u stabilnih bolesnika, budući da dodatak antitrombocitnih lijekova nije pružio dodatnu zaštitu, ali je povećao rizik od krvarenja.

Koji bolesnici zahtijevaju dugotrajnu kombiniranu terapiju?

Iznimku od ove preporuke čine bolesnici s vrlo visokim trombotskim rizikom, poput onih sa složenim PKI, prethodnom trombozom stenta ili dokumentiranom neodgovarajućom učinkovitošću klopidogrela. U tim se slučajevima može razmotriti produljena primjena inhibitora P2Y12 receptora, potencijalno potentnijeg od klopidogrela, iako su podaci koji podupiru takav pristup ograničeni te je potrebno pažljivo odvagnuti rizik od krvarenja.

Izbor antitrombocitne terapije

Važno je naglasiti da se izbor antitrombocitnog lijeka u početnom razdoblju nakon PKI vodi podacima o sigurnosti: klopidogrel se preferira u odnosu na tikagrelor ili prasugrel u kombinaciji s oralnim antikoagulansom, zbog manjeg rizika od krvarenja. Primjena acetilsalicilatne kiseline nakon prvog tjedna općenito se izbjegava u kombiniranim režimima, budući da postoji malo dokaza koji podupiru njezinu primjenu u dvojnoj terapiji s DOAK-om.

Treba li prepourčiti genotipiziranje osjetljivosti na klopidogrel?

Klinička učinkovitost klopidogrela snažno je uvjetovana metabolizmom posredovanim CYP2C19 (klopidogrel je predlijek koji zahtijeva metaboličku aktivaciju), pri čemu LoF aleli (aleli s gubitkom funkcije) nose povećani rizik od nepovoljnih kardiovaskularnih događaja. Integracija genetskih i kliničkih čimbenika rizika ključna je za optimalan odabir antitrombocitne terapije u ovoj populaciji. Nasuprot tome, prasugrel i tikagrelor nisu pod utjecajem CYP2C19 genotipa te pružaju snažniju i konzistentniju inhibiciju trombocita, ali uz cijenu povećanog rizika od krvarenja. U bolesnika s CYP2C19 LoF alelima ili visokim kliničkim rizikom za slab odgovor na klopidogrel, ovi se lijekovi preferiraju kada je rizik od krvarenja prihvatljiv.

Zaključno, genotipiziranje osjetljivosti na klopidogrel klinički je izvedivo i može se preporučiti za odabrane visokorizične bolesnike nakon PKI koji zahtijevaju dugotrajnu oralnu antikoagulantnu i antitrombocitnu terapiju, ali se ne preporučuje rutinski za sve bolesnike.

Zaključak

Nakon 6-12 mjeseci dvojne antitrombotske terapije nakon PKI, preporučuje se nastaviti monoterapiju oralnim antikoagulansom u većine bolesnika, dok je nastavak kombinirane terapije rezerviran za bolesnike s trajno visokim trombotskim rizikom, pri čemu se klopidogrel preferira kao antitrombocitni lijek. Ove preporuke temelje se na recentnim kliničkim ispitivanjima i odražavaju konsenzus usmjeren na smanjenje rizika od krvarenja uz pružanje odgovarajuće zaštite od trombotskih događaja.

Literatura:

1. Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862.

2. Capolongo A, i sur. J Clin Med. 2025 May 26;14(11):3713.

3. Rashedi S, i sur. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 25;85(11):1189-1203.

4. Lee SJ, et al. N Engl J Med. 2025 Nov 8.

5. Angiolillo DJ, i sur. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Nov 25;17(22):2639-2663.