Kronično popuštanje funkcije srca ili zatajenje srca složen je klinički sindrom koji se učestalo javlja osobito u bolesnika starijih od 70 godina. Često je rezultat smanjene kontraktilnosti ili punjenja lijevog ventrikula, a ehokardiografski se dokazuje kada je ejekcijska frakcija lijevog ventrikula (EFLV) niža od 40%. Klinički se pojavljuju karakteristični simptomi kao što su dispneja, umor, periferni edemi te porast tjelesne težine posljedično zadržavanju tekućine.
Standardna terapija u liječenju zatajenja srca uključuje primjenu inhibitora ACE ili blokatora receptora angiotenzin II (dalje ARB) u kombinaciji s blokatorima β-receptora te u težem stupnju zatajenja srca (NYHA III-IV), diuretikom iz skupine aldosteronskih antagonista. Ovi lijekovi smanjuju rizik smrtnosti te učestalost egzacerbacija. U bolesnika mlađih od 75 godina sa značajno smanjenom EFLV i simptomatskim zatajenjem srca unatoč optimalnoj terapiji inhibitorima ACE ili ARB-om, umjesto inhibitora ACE ili ARB-ova može se koristiti kombinacija inhibitora neprilizina sakubitrila te ARB-a valsartana. Dodatak diuretika Henleove petlje smanjuje simptome uzrokovane zadržavanjem tekućine, međutim ne postoje dokazi da značajno smanjuje smrtnost.
Dodatna terapijska mogućnost koja se pojavila u liječenju zatajenja srca jest primjena inhibitora suprijenosnika natrija i glukoze 2 (dalje inhibitori SGTL2).
Inhibitori SGLT2 su lijekovi koji se koriste u liječenju dijabetesa tipa 2. Djeluju na način da inhibiraju SGLT2 što dovodi do smanjenja reapsorpcije glukoze iz glomerularnog filtrata u proksimalnom bubrežnom tubulu, a istodobno i do smanjenja reapsorpcije natrija, što dovodi do izlučivanja glukoze mokraćom i osmotske diureze. Primjena inhibitora SGLT2 povezana je s nuspojavama kao što su genito-urinarne infekcije, dehidracija, bubrežno zatajenje, hipotenzija, hipoglikemija, dijabetička ketoacidoza te pojava nekrotizirajućeg fasciitisa perineuma (Fournieorva gangrena). U bolesnika na terapiji s inhibitorima SGLT2 zabilježen je i povišen rizik amputacije donjih udova. Iako taj rizik nije dokazan uz empagliflozin i dapaglifozin, ne može se isključiti mogućnost učinka skupine. U inhibitore SGLT2 ubrajamo dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin, ertugliflozin i sotagliflozin koji su odobreni u Europskoj uniji.
Od trenutno dostupnih inhibitora SGLT2, za liječenje zatajenja srca odobreni su dapagliflozin i empagliflozin. Oba lijeka su uvrštena u ovoj indikaciji na Dopunsku listu lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
Dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) je indiciran u liječenju dijabetesa melitusa tipa 2, zatajenja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom te kronične bubrežne bolesti, a u listopadu 2021. godine ukinuta mu je indikacija za liječenje dijabetesa tipa 1 zbog povišenog rizika od razvoja dijabetičke ketoacidoze, o čemu smo informirali čitatelje bloga časopisa Pharmaca. Empagliflozin (Jardiance, Boehringer Ingelheim) je indiciran u liječenju dijabetesa melitusa tipa 2 te zatajenja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom.
Registracijske studije za dapagliflozin (n=4744) i empagliflozin (n=3730) pratile su primarni kompozitni ishod, koji je uključio smrt od kardiovaskularnih uzroka ili pogoršanje/hospitalizaciju zbog zatajenja srca, tijekom medijana od 18 mjeseci (dapagliflozin), odnosno 16 mjeseci (empagliflozin).
Primarni ishod je u studiji DAPA-HF s dapagliflozinom zabilježen u 16.3% ispitanika na dapaglifozinu te u 21.2% ispitanika na placebu, što je rezultiralo smanjenjem apsolutnog rizika od 4.9%, dok smanjenje relativnog rizika iznosilo 26% (HR 0.74, 95% CI 0.65-0.85, p<0.001).
Primarni ishod u studiji EMPEROR-Reduced s empagliflozinom zabilježen je u 19.4% ispitanika na empagliflozinu te u 24.7% ispitanika na placebu, što je rezultiralo smanjenjem apsolutnog rizika od 5.3%, odnosno smanjenjem relativnog rizika od 25% (HR 0.75, 95% CI 0.65-0.86, p<0.001).
Prema rezultatima provedenih kliničkih ispitivanja s dapagliflozinom i empagliflozinom u zatajenju srca, možemo zaključiti da su oba lijeka vjerojatno usporedive učinkovitosti u smanjenju rizika od kombiniranog ishoda koji čine smrt ili hospitalizacija zbog zatajenja srca. No, rezultati usporednih ispitivanja (engl. Head-to-head) za sada nisu dostupni.
Prilikom odluke o uvođenju dapagliflozina ili empagliflozina u terapiju potrebno je uzeti u obzir i rizike primjene ovih lijekova (nuspojave). Podsjećamo da se lijekovi iz skupine inhibitora SGLT2 se ne preporučuju u bolesnika starijih od 75 godina, posebno starijih s anamnezom hipotenzije, u bolesnika s rizikom razvoja ketoacidoze te u bolesnika sa zatajenjem funkcije bubrega s klirensom kreatinina <30 ml/min.
Zaključno, dapagliflozin i empaglifozin pružaju dodatnu mogućnost liječenja zatajenja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom kada je bolest neadekvatno regulirana unatoč standardnoj terapiji. No, prije uvođenja inhibitora SGLT2 u terapiju, u svakog je bolesnika individualno potrebno procijeniti rizike u odnosu na očekivanu korist terapije.
Više o potencijalnom mjestu inhibitora SGLT2 u liječenju zatajenja srca pročitajte u sljedećem broju Pharmaca 1-2022.
LITERATURA:
1. Dapagliflozin (Forxiga) and Chronic Heart Failure, Prescrire Internationa Djeluju inhibirajući SGLT2 što dovodi do smanjenja reapsorpcije glukoze iz glomerularnog filtrata u proksimalnom bubrežnom tubulu, a istodobno i do smanjenja reapsorpcije natrija, što dovodi do izlučivanja glukoze mokraćom i osmotske diureze. Pristupljeno 01.02.2022. 5. Jardiance – sažetak opisa svojstava lijeka, 2021; https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/jardiance-epar-product-information_hr.pdf pristupljeno 01.02.2022. 6. Cardoso R, Graffunder FP, Ternes CMP i sur. SGLT2 inhibitors decrease cardiovascular death and heart failure hospitalizations in patients with heart failure: A systematic review and meta-ianalysis. EClinicalMedicine. 2021;36. 7. HZZO – Dopunska lista lijekova, 2022; https://hzzo.hr/sites/default/files/inline-files/Dopunska%20lista%20lijekova_web_primjena%201.2.2022.%20%E2%80%93%20po%20dijelovima.xlsx pristupljeno 01.02.2022. 8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE i sur. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019; 381: 1995-2008. 9. Packer M, Anker SD, Butler J i sur. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020; 383: 1413-1424.10. Anker SD, Butler J, Filippatos G i sur. Effect of Empagliflozin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Heart Failure by Baseline Diabetes Status: Results From the EMPEROR-Reduced Trial. Circulation 2021; 143: 337-349.