Sekundarna prevencija nakon infarkta miokarda: kada razmotriti prekid beta-blokatora?

Beta-blokatori su desetljećima jedan od temeljnih lijekova u sekundarnoj prevenciji nakon infarkta miokarda. Njihova je primjena povijesno bila povezana sa smanjenjem mortaliteta, reinfarkta i drugih komplikacija, osobito u razdoblju prije rutinske reperfuzijske terapije, primarne perkutane koronarne intervencije, učinkovite antitrombocitne terapije i intenzivirane terapije statinima. Međutim, suvremeno liječenje akutnog koronarnog sindroma znatno se promijenilo, zbog čega se sve više preispituje treba li svaki bolesnik nakon infarkta miokarda dugoročno, pa i doživotno, nastaviti beta-blokator.

Ključno kliničko pitanje odnosi se na bolesnike koji su nakon infarkta stabilni, nemaju zatajivanje srca i imaju očuvanu ili tek blago smanjenu sistoličku funkciju lijeve klijetke. Za bolesnike sa zatajivanjem srca ili značajno sniženom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke korist beta-blokatora ostaje dobro utemeljena. No u bolesnika s normalnom ejekcijskom frakcijom, osobito nakon uspješne revaskularizacije i uz optimalnu suvremenu sekundarnu prevenciju, omjer koristi i rizika dugotrajnog nastavka terapije više nije jednako jasan.

Recentna randomizirana studija SMART-DECISION provedena u Južnoj Koreji izravno je ispitivala može li se u stabilnih bolesnika nakon infarkta miokarda, koji beta-blokator uzimaju najmanje godinu dana, terapija sigurno prekinuti u usporedbi s nastavkom liječenja. U studiju je bilo uključeno 2540 bolesnika bez zatajivanja srca, s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke od najmanje 40%. Bolesnici su randomizirani u dvije skupine: skupinu s prekidom ili nastavkom beta-blokatora. Primarni ishod bio je kompozit smrti od bilo kojeg uzroka, ponovnog infarkta miokarda ili hospitalizacije zbog zatajivanja srca.

Nakon medijana praćenja od približno tri godine, prekid beta-blokatora pokazao se neinferiornim u odnosu na nastavak terapije. Primarni ishod zabilježen je u 7,2% bolesnika u skupini u kojoj je beta-blokator prekinut i u 9,0% bolesnika u skupini koja je nastavila terapiju. Nisu uočene važne razlike u pojedinim sastavnicama ishoda, uključujući smrt, ponovni infarkt miokarda i hospitalizaciju zbog zatajivanja srca. Rezultati su bili slični i za nekoliko sekundarnih ishoda, uključujući novonastalu fibrilaciju atrija, promjene funkcije lijeve klijetke, kvalitetu života i ozbiljne nuspojave.

Ovi nalazi podupiru sve prisutniji stav da se u pažljivo odabranih, stabilnih bolesnika s očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke beta-blokator ne mora nužno nastaviti neograničeno dugo samo zato što je bolesnik prebolio infarkt miokarda. To je osobito važno u bolesnika koji imaju nuspojave poput umora, omaglice, bradikardije, hipotenzije, poremećaja spavanja, seksualne disfunkcije ili smanjene tolerancije napora. U takvih bolesnika racionalna depreskripcija može smanjiti terapijsko opterećenje i poboljšati podnošljivost liječenja.

Ipak, rezultate ne treba tumačiti kao preporuku za rutinsko i nekritično ukidanje beta-blokatora svim bolesnicima nakon infarkta miokarda. Studija se ne odnosi na bolesnike sa zatajivanjem srca, značajno reduciranom ejekcijskom frakcijom, aktivnom anginom, klinički važnim aritmijama, nekontroliranom arterijskom hipertenzijom ili drugim jasnim indikacijama za primjenu beta-blokatora. U tih bolesnika odluka o nastavku terapije mora se temeljiti na osnovnoj indikaciji, a ne samo na podatku o preboljelom infarktu.

U kliničkoj praksi razumno je nakon prve godine od infarkta miokarda sustavno revidirati potrebu za beta-blokatorom. Kod bolesnika s urednom ili očuvanom ejekcijskom frakcijom, bez zatajivanja srca i bez druge jasne indikacije, prekid terapije može se razmotriti u okviru zajedničkog donošenja odluke s bolesnikom. Pritom je važno procijeniti simptome, srčanu frekvenciju, arterijski tlak, rizik od ishemije, prisutnost aritmija, opseg preboljelog infarkta i cjelokupnu sekundarnu prevenciju. Prekid, osobito nakon dugotrajne primjene, treba provesti kontrolirano, uz praćenje tlaka, pulsa i mogućih simptoma angine, palpitacija ili porasta arterijskog tlaka.

Ograničenja studije

Rezultate studije SMART-DECISION potrebno je tumačiti uz nekoliko važnih ograničenja. Riječ je o otvorenoj studiji, pa su bolesnici i liječnici znali je li terapija beta-blokatorom prekinuta ili nastavljena, što može utjecati na kliničko praćenje i odluke o hospitalizaciji.

Studija je provedena isključivo u Južnoj Koreji, u populaciji stabilnih bolesnika bez zatajivanja srca i bez drugih jasnih indikacija za beta-blokator. Većina bolesnika imala je očuvanu ejekcijsku frakciju lijeve klijetke i bila je liječena suvremenom sekundarnom prevencijom, uključujući revaskularizaciju. Stoga se rezultati ne mogu izravno primijeniti na bolesnike sa zatajivanjem srca, reduciranom ejekcijskom frakcijom, aktivnom anginom, značajnim aritmijama ili nekontroliranom arterijskom hipertenzijom.

Važno je napomenuti da su žene bile podzastupljene (činile su 13% populacije u ispitivanju), a bolesnici su u prosjeku bili randomizirani više godina nakon infarkta miokarda (medijan 4.7 godina). Studija stoga ponajprije govori o mogućnosti prekida beta-blokatora u stabilnoj kroničnoj fazi, a ne o najranijem sigurnom trenutku prekida nakon infarkta.

Zaključak

Studija SMART-DECISION stoga ne ukida ulogu beta-blokatora nakon infarkta miokarda, nego pomaže preciznije definirati u kojih je bolesnika dugotrajna primjena doista potrebna. Najvažnija poruka za kliničku praksu jest da trajanje terapije beta-blokatorom nakon infarkta miokarda treba individualizirati. U bolesnika sa zatajivanjem srca ili reduciranom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke terapija ostaje standardna. U stabilnih bolesnika s očuvanom funkcijom lijeve klijetke, bez druge indikacije i osobito u slučaju nuspojava, prekid nakon najmanje godinu dana može biti razumna i dokazima potkrijepljena opcija.

Literatura:

Choi KH, Kang D, Kim W, Doh JH, Kim J, Park YH, Ahn SG, Park JP, Kim SM, Cho BR, Nam CW, Cho JH, Joo SJ, Suh J, Jeong JO, Jang WJ, Goh CW, Yoon CH, Hwang JY, Lim SH, Lee SR, Shin ES, Kim BJ, Yu CW, Her SH, Kim HK, Park KT, Kim J, Kim J, Park TK, Lee JM, Cho J, Yang JH, Song YB, Choi SH, Gwon HC, Guallar E, Hahn JY; SMART-DECISION Investigators. Discontinuation of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2026 Apr 2;394(13):1302-1312. doi: 10.1056/NEJMoa2601005. Epub 2026 Mar 30.