Search

Kako procijeniti QT interval u bolesnika s blokom grane?


Nagla srčana smrt je jedan od najčešćih uzroka kardiovaskularne smrtnosti u razvijenim zemljama, najčešće uzrokovana akutnim ventrikularnim aritmijama uslijed poremećaja repolarizacije, vidljivo na elektrokardiogramu (EKG) kao produljenje QT intervala.

Produljenje QT intervala može biti kongenitalno (sindrom dugog QT intervala, engl. long QT syndrome) ili stečeno, najčešće uzrokovano lijekovima. Produljenje QT intervala je surogatni marker kardiotoksičnosti lijekova.

Što je QT(c) interval?

QT interval mjeri se na elektrokardiogramu (EKG) mjereći od početka QRS kompleksa do kraja T vala (Slika 1).

Slika 1. QT interval.

EKG uređaji očitavaju uz ostale i ovu vrijednost, no preporučuje se manualna provjera ove vrijednosti u više odvoda. S obzirom da je QT interval u obrnuto inverznom odnosu s frekvencijom srca, QT interval se treba korigirati s obzirom na frekvenciju srca rezultirajući u korigiranom QT intervalu- QTc. Postoji više formula za korekciju QT intervala s obzirom na frekvenciju srca (formula po autoru: Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges).

Prosječna vrijednost QTc intervala je 420 +-20 ms. Gornjom referentnom granicom za žene smatra se vrijednost od 480 ms, a za muškarce 470 ms. Vrijednost >500 ms smatra se visokom za oba spola.

Na medicinskim portalima lako su dostupni kalkulatori QTc intervala.

Kako izračunati QTc interval u bolesnika s poremećajima provođenja: blokom lijeve ili desne grane?

Kliničari su često u nedoumici oko pravilne procjene QT intervala na EKG zapisu u prisutnosti repolarizacijskih abnormalnosti, aritmija ili bloka grane.

QT interval temelji se na mjerenju 2 dijelova EKG zapisa (Slika 2):

1) QRS kompleksu, koji opisuje početak ventrikularne depolarizacije, i

2) JT intervalu, koji opisuje repolarizaciju ventrikla.

Slika 2. QT i JT interval kod bloka grane.

Proširenje QRS kompleksa dovodi automatski do mjerenja duljeg QT intervala, što otežava procjenu pravog vremena repolarizacije.

Proširenje QRS kompleksa u prisutnosti lijevog ili desnog bloka grane dovodi do produljenja QT intervala bez značajnih promjena u trajanju repolarizacije. Uz blok grane precijenjenost duljine QT intervala rezultat je produljenja depolarizacije a ne repolarizacije. Zbog toga su neka stručna društva (AHA/ ACCF/ HRS) preporučila standardiziranu interpretaciju EKG zapisa kod bloka grane mjerenjem JT intervala u procjeni repolarizacije, uz korekciju prema frekvenciji srca. No, kliničari su navikli na interpretacije na temelju QT intervala te postoje nedoumice oko prihvaćanja novog pristupa koji se temelji na JT intervalu. Dodatno, nedostaju validirane tablice normalnih vrijednosti korigiranog JT intervala prema frekvenciji srca. Zbog ovisnosti duljine repolarizacije o frekvenciji srca, adekvatna korekcija čini se esencijalnom za adekvatnu interpretaciju, posebno uz prisutnost bloka grane.

Zbog toga je zadnjih godina evaluirano i predloženo nekoliko formula s kojima bi se mogao lako odrediti „modificirani QT interval” uz prisutnost bloka grane, prema sljedećim autorima: Talbot S, Rautaharju PM, Bogossian H, Tabatabaei P, Wang B, Yankelson L, Tang JKK, od kojih neke formule zahtijevaju dodatnu korekciju prema frekvenciji srca, a neke ne.

Zbog jednostavnosti primjene u kliničkoj praksi, zadnje studije Bogossiana i suradnika preporučuju primjenu pojednostavljene formule za korekciju QT intervala s obzirom na produljenje QRS intervala kod bloka grane ili prisutnosti elektrostimulatora.

U ovoj formuli se modificirani QT interval računa oduzimanjem 50% dužine QRS-a od izmjerenog QT intervala:

QTm=QT−50% QRS

Dalje se uobičajeno koristi formula za korekciju QT intervala na temelju frekvencije srca. Novija istraživanja Erkapića i suradnika pokazuju da je preferirana formula za korekciju QT intervala s obzirom na frekvenciju srca ona po Hodgeu (alternativno po Fridericiai), dok Bazettova formula, čini se, dovodi do najveće devijacije od očekivanih vrijednosti.

Zaključak

U prisutnosti bloka grane, procjena stvarnog vremena repolarizacije iz EKG zapisa predstavlja izazov. Čini se da je mjerenje JT intervala najtočnija vrijednost za evaluaciju vremena repolarizacije kod proširenja QRS kompleksa. No, u kliničkoj praksi je iskustvo s mjerenjem JT intervala ograničeno. Procjena stvarnog QT intervala uz prisutnost bloka grane zahtjeva daljnje istraživanje i procjenu primjenjivosti u kliničoj praksi. No, svaki kliničar treba imati na umu posebnosti interpretacije QT intervala uz prisutnost bloka lijeve ili desne grane.


Literatura:

1. MDCalc. https://www.mdcalc.com/calc/48/corrected-qt-interval-qtc

2. Wagner G.S. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53(11):1003–1011.

3. Bogossian H, i sur. QTc evaluation in patients with bundle branch block. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020 Sep 19;30:100636.

4. Bogossian H, i sur. New formula for evaluation of the QT interval in patients with left bundle branch block. Heart Rhythm. 2014 Dec;11(12):2273-7.

5. Erkapic D, i sur. QTc interval evaluation in patients with right bundle branch block or bifascicular blocks. Clin Cardiol. 2020 Sep;43(9):957-962.

6. Rautaharju PM, i sur. Assessment of prolonged QT and JT intervals in ventricular conduction defects. Am J Cardiol. 2004 Apr 15;93(8):1017-21.

72 views0 comments