Može li se antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa skratiti? Novi dokazi iz istraživanja POET II

Optimalno trajanje antibiotskog liječenja infektivnog endokarditisa već je desetljećima predmet stručnih rasprava. Rezultati randomiziranog kliničkog istraživanja POET II, nedavno objavljeni u časopisu The New England Journal of Medicine, upućuju na mogućnost skraćivanja liječenja u pažljivo odabranih bolesnika. Međutim, povećana učestalost relapsa infekcije nalaže oprez pri tumačenju rezultata.

Infektivni endokarditis ozbiljna je infekcija koja zahtijeva dugotrajno antibiotsko liječenje, najčešće u trajanju od četiri do šest tjedana. Takav pristup temelji se velikim dijelom na kliničkom iskustvu, povijesnim opažanjima i stručnom konsenzusu, dok su dokazi iz randomiziranih kliničkih istraživanja ograničeni. Glavni razlog za oprez pri skraćivanju liječenja jest mogućnost relapsa infekcije, koji može imati ozbiljne, pa i smrtonosne posljedice.

Važan pomak u liječenju infektivnog endokarditisa donijelo je istraživanje POET, koje je pokazalo da je u odabranih, klinički stabilnih bolesnika s lijevostranim infektivnim endokarditisom moguće prijeći s intravenske na peroralnu antibiotsku terapiju bez smanjenja učinkovitosti liječenja. Novo istraživanje POET II otišlo je korak dalje, nastojeći odgovoriti na pitanje mora li se u svih bolesnika dovršiti uobičajeno trajanje antibiotske terapije ili se liječenje može prekinuti ranije, nakon postizanja odgovarajuće kliničke stabilizacije.

Što je pokazalo istraživanje POET II?

U međunarodno, randomizirano, otvoreno istraživanje bilo je uključeno 508 odraslih bolesnika s lijevostranim infektivnim endokarditisom uzrokovanim streptokokima, bakterijom Staphylococcus aureus ili Enterococcus faecalis.

Svi su bolesnici prije randomizacije primili najmanje dva do četiri tjedna antibiotske terapije, ovisno o uzročniku i obilježjima infekcije, te zadovoljili unaprijed definirane kriterije kliničke stabilizacije. Ti su kriteriji obuhvaćali kliničke, laboratorijske i slikovne pokazatelje odgovora na liječenje.

Bolesnici su zatim randomizirani u dvije skupine: u jednoj je antibiotsko liječenje prekinuto nakon ispunjenja kriterija stabilizacije, dok je u drugoj nastavljeno do završetka standardnog trajanja terapije.

Medijan trajanja antibiotskog liječenja iznosio je 26 dana u skupini s individualiziranim trajanjem terapije, u usporedbi s 41 danom u skupini liječenoj prema standardnom režimu. Time je trajanje liječenja skraćeno za približno dva tjedna.

Primarni ishod učinkovitosti bio je broj dana tijekom šestomjesečnog praćenja koje su bolesnici proveli živi, bez potrebe za antibiotskim liječenjem endokarditisa ili bakterijemije. Taj je ishod bio povoljniji u skupini s kraćim liječenjem.

Posebno je važno da je primarni sigurnosni ishod, koji je obuhvaćao smrt od bilo kojeg uzroka, neplanirani kardiokirurški zahvat ili simptomatski tromboembolijski događaj, zabilježen u 8,2 % bolesnika s kraćim liječenjem i 10,7 % bolesnika sa standardnim trajanjem liječenja. Time je zadovoljen unaprijed definirani kriterij neinferiornosti.

Veći rizik od relapsa infekcije

Unatoč povoljnim rezultatima primarnih ishoda, istraživanje je pokazalo važnu razliku u učestalosti relapsa.

Relaps bakterijemije ili infektivnog endokarditisa zabilježen je u 5,1 % bolesnika s individualiziranim trajanjem liječenja, u usporedbi s 1,6 % bolesnika koji su primili standardnu terapiju (p = 0,04).

Apsolutna razlika iznosila je 3,5 %, što odgovara približno jednom dodatnom relapsu na svakih 29 bolesnika liječenih kraćim režimom.

Iako povećana učestalost relapsa nije bila praćena dokazanim porastom smrtnosti, embolijskih događaja ili potrebe za neplaniranim kirurškim zahvatima, njezino je kliničko značenje važno. Relaps može zahtijevati ponovnu hospitalizaciju, dodatnu dijagnostičku obradu i novo antibiotsko liječenje te predstavlja znatno opterećenje za bolesnika.

Na tu razliku upozoravaju i DeSimone i Baddour u pratećem editorijalu, naglašavajući da relaps infekcije zaslužuje posebnu pozornost, neovisno o rezultatima složenog primarnog sigurnosnog ishoda.

Mogu li se rezultati primijeniti u svakodnevnoj kliničkoj praksi?

Pri tumačenju rezultata potrebno je uzeti u obzir nekoliko važnih ograničenja.

U istraživanju su sudjelovali pažljivo odabrani bolesnici koji su preživjeli akutnu fazu bolesti i postigli jasno definirane kriterije stabilizacije. Od ukupno 1744 procijenjena bolesnika, samo je 508 randomizirano. Stoga se rezultati ne mogu automatski primijeniti na sve bolesnike s infektivnim endokarditisom.

Istraživanje je uključivalo i bolesnike s endokarditisom umjetnih zalistaka te one koji su tijekom liječenja bili podvrgnuti kardiokirurškom zahvatu. Međutim, nisu bili uključeni bolesnici s poznatom ili pretpostavljenom imunodeficijencijom, kao ni bolesnici s endokarditisom uzrokovanim drugim mikroorganizmima.

Poseban oprez potreban je kod endokarditisa uzrokovanog bakterijom E. faecalis, jer je u toj podskupini zabilježena veća učestalost nepovoljnih ishoda, a broj uključenih bolesnika nije bio dovoljan za pouzdane zaključke.

Važno je naglasiti i da dokaz neinferiornosti za primarni sigurnosni ishod ne znači potpunu jednakost dvaju pristupa, osobito s obzirom na povećani rizik od relapsa.

Što POET II mijenja u pristupu liječenju?

Rezultati istraživanja POET II otvaraju mogućnost individualizacije trajanja antibiotske terapije prema odgovoru bolesnika na liječenje, umjesto isključivog oslanjanja na unaprijed određeni broj tjedana.

Potencijalne prednosti kraćeg liječenja uključuju manju izloženost antibioticima, smanjenje rizika od nuspojava i komplikacija povezanih s intravenskom primjenom, kraći boravak u bolnici te manje opterećenje zdravstvenog sustava. Međutim, navedene koristi ne mogu se smatrati potvrđenima samo na temelju rezultata ovog istraživanja.

POET II zasad ne pruža dovoljno dokaza da bi kraće antibiotsko liječenje postalo novi standard u liječenju infektivnog endokarditisa. Ipak, pokazuje da u određenih, pažljivo odabranih bolesnika trajanje liječenja može biti predmet individualne procjene.

Za kliničku praksu ključni ostaju pravilna procjena stabilizacije, poznavanje uzročnika, multidisciplinarno odlučivanje i pomno praćenje bolesnika nakon završetka liječenja.

Temeljno pitanje više nije samo koliko tjedana treba liječiti infektivni endokarditis, nego kako dovoljno pouzdano utvrditi da je infekcija eradicirana i da se antibiotsko liječenje može sigurno prekinuti.

Uredništvo Pharmaca

Literatura

1. Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, et al. Response-Tailored or Standard-Duration Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2026;395:1600–1609. doi:10.1056/NEJMoa2607887

2. DeSimone DC, Baddour LM. Infective Endocarditis — When Is Enough Enough? N Engl J Med. 2026;395:1647–1648. doi:10.1056/NEJMe2612352

3. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019;380:415–424. doi:10.1056/NEJMoa1808312

4. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44:3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193