Mnogi lijekovi inhibiraju kalijeve kanale u stanicama miokarda što može dovesti do produljenja QT intervala. To može u rijetkim slučajevima dovesti do ventrikulske artimije naziva torsades de pointes (TdP).
Vjerojatnost da će lijek inducirati TdP je mala, a ovu aritmiju je teško dijagnosticirati zbog njenog kratkog trajanja; ona je ili samolimitirajuća ili progredira u ventrikulsku fibrilaciju. Zbog toga je teško procijeniti rizik pojedinačnih lijekova za TdP. Novi lijekovi testiraju se na postojanje svojstva produljenja QT intervala tijekom pretkliničkih ispitivanja, no za starije lijekove često ovi podatci nedostaju.
Aritmije se mogu javiti bilo kada nakon početka uzimanja lijeka koji produljuje QT interval, posebno ako dođe do promjene kliničkog stanja i razvoja čimbenika rizika; na primjer novonastala elektrolitska neravnoteža ili dehidracija.
ZAŠTO JE QT INTERVAL VAŽAN?
Produljenje QT intervala je surogatni marker kardiotoksičnosti lijekova.
QT interval mjeri se na elektrokardiogramu (EKG) mjereći od početka QRs kompleksa do kraja T vala. EKG aparati očitavaju uz ostale i ovu vrijednost, no preporučuje se manualna provjera ove vrijednosti u više odvoda. S obzirom da je QT interval u obrnuto inverznom odnosu s frekvencijom srca, QT interval se treba korigirati s obzirom na frekvenciju srca rezultirajući u korigiranom QT intervalu- QTc. Na medicinskim portalima dostupni su kalkulatori QTc intervala. Prosječna vrijednost QTc intervala je 420±20 ms. Gornjom referentnom granicom za žene smatra se vrijednost od 480 ms, a za muškarce 470 ms. Vrijednost >500 ms smatra se visokom za oba spola.
Poznato je da propisivanje dvaju ili više lijekova s potencijalom za produljenje QT intervala povećava rizik produljenja QT intervala te je preporuka izbjegavati takve situacije. U praksi to nije uvijek moguće.
Zbog toga je u svrhu smanjenja rizika potrebno poduzeti sljedeće korake:
1. Procijeniti propisne lijekove
Procijeniti radi li se o farmakokinetskoj ili farmakodinamskoj interakciji. U procjeni možemo koristiti dostupne baze poput Lexicomp® Drug Interactions, www.drugs.com, ili druge.
Konzultirati Sažetak opisa svojstava lijeka u bazi lijekova HALMED-a.
Informacije o lijekovima koji produljuju QT interval dostupne su na mnogim mrežnim stranicama pričem treba provjeriti vjerodostojnost izvora informacija. Jedna od preporučenih mrežnih stranica je Crediblemeds.org.
2. Procijeniti čimbenike rizika
Istraživanja pokazuju da bolesnici s lijekovima induciranim TdP često imaju pridružene čimbenike rizika. Njih možemo podijeliti u dvije skupine:
a) Čimbenici rizika za TdP na koje se ne može utjecati poput dobi, spola, QT intervala prije uvođenja lijeka, komorbiditeta (posebno srčanih bolesti)
b) Čimbenici rizika na koje se može utjecati poput elektrolistskih poremećaja, liječenja diureticima, jatrogene bradikardije, oštećenja funkcije jetre ili bubrega, lijekova u kroničnoj terapiji s mogućnošću stupanja u interakcije s lijekovima koji produljuju QT interval, istovremano propisivanje više lijekova koji produljuju QT interval
Zaključno, procjena rizika potrebna je individualno za svakog bolesnika. Procjena rizika treba obuhvatiti procjenu lijeka koji produljuje QT interval, bolesnikove individualne čimbenike rizika te lijekove koji su mu propisani.
Rizik za interakciju se smanjuje u većini slučajeva nakon razdoblja od 2-3 poluvremena života interferirajućeg lijeka kada njegova koncentracija u plazmi bude od 12,5% -25%. No, to nije uvijek moguće u kliničkoj praksi. Poluvrijeme život lijeka je podatak sadržan u Sažetku opisa svojstava lijeka.
3. Procjena QT intervala
QT interval smatra se produljenim ako je korigirano QT vrijeme (QTc) ≥480 ms, a rizik za TdP smatra se povišenim ako je QTc ≥500 ms ili je došlo do produljenja za >60 ms nakon uvođenja lijeka koji produljuje QT interval.
U većini slučajeva može se koristiti automatski izračun QTc intervala na nalazu elektrokardiograma (EKG). No, u slučaju nejasnoća, potrebno je mjerenje i izračun napraviti ručno, najbolje u V2, V3 ili II odvodu EKG-a.
Automatsko mjerenje QTc nije adekvatno u djece. U djece je potrebno primijeniti manualno mjerenje u II odvodu (ili V5) u sinusnom ritmu i frekvenciju od 60-100 u minuti tijekom 3 uzastopna otkucaja primjenjujući Bazettovu formulu.
Zaključno, rizik od TdP je povećan ako je nakon uvođenja lijeka QTc >500 ms ili je došlo do produljenja QTc za >60 ms. U tim slučajevima treba razmotriti primjenu alternativnog lijeka.
KADA TREBA KONTROLIRATI EKG?
Potrebu za EKG kontrolama treba procijeniti na temelju procjene individualnog rizika u bolesnika. Razumno je procijeniti EKG prije početka primjene lijeka koji produljuje QT interval. Također se preporučuje kontrolirati EKG kada se postigne stanje ravnoteže te nakon svakog povećanja doze ili u slučaju pojave dodatnih čimbenika rizika. Stanje ravnoteže postiže se nakon 4-5 poluvremena života lijeka, što za većinu lijekova iznosi 1-2 tjedna.
Ako je QTc interval nakon uvođenja lijeka >500 ms, povećao se za >60 ms ili je potrebna pomoć u interpretaciji EKG nalaza, potrebno je razmotriti ukidanje lijeka (ovisno o indikaciji u kojoj je propisan) te konzultacija s kardiologom.
LIJEKOVI KOJI MOGU PRODULJITI QT INTERVAL
Sljedeći lijekovi povezani su s rizikom za produljenje QT interavala: antiaritmici (amjodaron, dizopiramid, sotalol), antidepresivi (SSRI, SNRI, triciklički antidepresivi), neki antihistaminici, antiemetici (npr. ondansetron), antimikrobna terapija (makrolidi, kinoloni, azoli), antipsihotici, lijekovi za liječenje Alzheimerove bolesti (donepezil), antimalarici, citostatici (oksaliplatina), anestetici (propofol), i drugi.
Sažetak najvažnijih informacija i listu lijekova koji mogu produljiti QT interval možete naći na mrežnoj stranici Pharmaca u obliku letka Lijekovi koji produljuju QT interval pod Edukacija/ Letci (dostupno pretplatnicima).