top of page
Search

Koji analgetik propisati u bolesnika s reakcijom preosjetljivosti na nesteroidni antireumatik?


Nesteroidni antireumatici (NSAR) jedni su od najpropisivanijih lijekova, a prisutni su i u bezreceptnom režimu izdavanja. Mehanizam djelovanja se temelji na inhibiciji enzima ciklooksigenaze (COX) koji je potreban za konverziju arahidonske kiseline u tromboksane, prostaglandine i prostacikline. Dva su izoenzima COX: COX-1 i COX-2. COX-1 je konstitutivno eksprimiran i ima ulogu u održavanju mukoze gastrointestinalnog sustava, funkcije bubrega te agregacije trombocita. COX-2 je inducibilan i eksprimiran je kao dio odgovora na upalu. Većina NSAR je neselektivna i inhibira oba enzima. Na hrvatskom tržištu su dostupna 2 selektivna NSAR koji inhibiraju samo COX-2 enzim: celekoksib i etorikoksib.

NSAR su povezani s mnogim nuspojavama od kojih su klinički najvažnije gastrointestinalne i reakcije preosjetljivosti. Reakcije preosjetljivosti na NSAR mogu biti imunosno posredovane (alergijske) ili ne-imunosno posredovane (ne-alergijske). Reakcije preosjetljivosti na NSAR bilježe se u oko 0.3% do 6% bolesnika u općoj populaciji te čine oko 20% do 30% od svih lijekovima induciranih reakcija preosjetljivosti, odmah iza antibiotika. Ispitivanja pokazuju da najveći rizik za razvoj reakcije preosjetljivosti na NSAR imaju bolesnici s podležećim kroničnim respiratornim ili kožnim bolestima.

Klasifikacija reakcija preosjetljivosti na NSAR prikazana je u tablici 1.

Tablica 1. Klasifikacija NSAR-ima induciranih reakcija preosjetljivosti.

Ne-alergijske reakcije preosjetljivosti na NSAR

Ove reakcije preosjetljivosti posredovane su inhibicijom enzima ciklooksigenaze-1 (COX-1). COX-1 inhibicija uzrokuje gore navedenim mehanizmima povećanje razine leukotrijena što povećava ekspresiju njihovih receptora u stanicama bronhalne muskulature, endotelnim i epitelnim stanicama što može dovesti do indukcije ili egzacerbacije respiratornih i/ili kožnih reakcija.

Ne-alergijske reakcije na NSAR su križno reaktivne te će bolesnici s ovakvom reakcijom imati reakciju preosjetljivosti na sve neselektivne NSAR te na aceilsalicilnu kiselinu. Ovi bolesnici uobičajeno toleriraju visoko selektivne COX-2 inhibitore poput celekoskiba i etorikoksiba te slabe inhibitore COX-1 poput paracetamola.

U tablici 2 prikazani su često korišteni NSAR prema kemijskoj skupini.

Tablica 2. Podjela NSAR prema kemijskoj strukturi.

Tri su tipa ne-alergijskih reakcija preosjetljviosti na NSAR:

  1. NSAR-ima inducirana kožna reakcija u bolesnika s kroničnom spontanom urtikarijom koja se javlja u 10-30% bolesnika.

  2. NSAR-ima inducirana urtikarija/angioedem u bolesnika bez anamneze kronične spontane urtikarije koja čini oko 40% svih ne-alergijskih reakcija

  3. NSAR-ima inducirana respiratorna reakcija koja se javlja u 4-20% bolesnika s kroničnom respiratornom bolešću

Preporuka za kliničku praksu za bolesnike s ne-alergijskom reakcijom na NSAR

Nakon utvrđivanja anamneze sugestivne za ne-alergijsku reakciju preosjetljivosti na NSAR (bolesnik s pogoršanjem simptoma podležeće kronične respiratorne ili kožne bolesti na jedan ili više NSAR), preporuke su sljedeće:

  1. Izbjegavati sve NSAR koji su jaki inhibitori COX-1 (Tablica 2) te acetilsalicilnu kiselinu.

  2. Primijeniti se mogu visoko selektivni COX-2 inhibitori etorikoksib ili celekoksib.

  3. Primijeniti se može paracetamol u jedničnim dozama ne većim od 500 mg.

  4. Ako postoji indikacija za primjenu aceilsalicilne kiseline, uputiti bolesnika na testiranje preosjetljivosti u specijalizirani centar kako bi se utvrdila podnošljivost nižih doza acetilsalicilne kiseline (75 mg).

  5. Opioidni analgetici mogu se primijeniti.

  6. Križnih preosjetljivosti s drugim skupinama lijekova nema.

Alergijske reakcije na NSAR

Imunosno posredovane reakcije preosjetljivosti (alergije) na NSAR nisu križno preosjetljive, a mogu biti posredovane IgE-om (rane) ili T-stanicama (kasne). Ove reakcije ne ovise o COX-1 inhibiciji ili podležećoj kroničnoj bolesti kao čimbeniku rizika i mogu biti inducirane pojedinačnim NSAR ili skupinom NSAR sa sličnom kemijskom strukturom (Tablica 2).

Dva su osnovna tipa alergijskih reakcija na NSAR:

  1. Specifičnim NSAR-om inducirana urtikarija/angioedem, anafilaksija ili oboje čine do 20% svih reakcija preosjetljivosti na NSAR. Najčešće je povezana s primjenom diklofenaka i acetilsalicilne kiseline, no može se javiti s bilo kojim NSAR.

  2. Specifičnim NSAR-om inducirana odgođena reakcija javlja se u oko 5% bolesnika najčešće u vidu makulopapularnih osipa, kontaktnog dermatitisa ili fotosenzitivnih reakcija. Ibuprofen i naproksen se najčešće povezuju s makulopapuloznim ospima, a diklofenak i ketoprofen s kontaktnim dermatitisom. COX-2 selektivni NSAR češće su povezani s težim kožnim reakcijama.

Rana reakcija sugestivna na alergijsku je razvoj simptoma preosjetljivosti u osobe bez podležećih kroničnih respiratornih ili kožnih bolesti. U ekspozicijskom testiranju (u specijaliziranom centru) ovi bolesnici toleriraju jaki COX-1 inhibitor iz druge kemijske skupine. Kod odgođenih alergijskih reakcija bolesnici podnose NSAR iz druge kemijske skupine.

Preporuka za kliničku praksu za bolesnike s alergijskom reakcijom na NSAR

Ako su simptomi sugestivni na imunosno posredovanu reakciju preosjetljivosti (alergiju) na NSAR, preporuke su sljedeće:

  1. U slučaju ne-ozbiljne reakcije sugestivne na alergijsku reakciju na NSAR, može se razmotriti propisivanje NSAR iz druge kemijske skupine.

  2. Ako je reakcija bila ozbiljna, uputiti bolesnika na testiranje u specijalizirani centar (Zavod za kliničku farmakologiju KBC Zagreb i KBC Osijek). Do testiranja preosjetljivosti bolesnik treba izbjegavati sve NSAR i ASK.

  3. Propisati se može paracetamol i opioidni analgetici.

  4. Nema križnih preosjetljivosti s drugim skupinama lijekova.

Testiranje preosjetljivosti na NSAR

Testiranje preosjetljivosti na NSAR, acetilsalicilnu kiselinu i druge analgetike radi se u specijaliziranim centrima a provodi ih educirano osoblje. Testiranje uključuje prema potrebi laboratorijsku obradu, kožne testove ako su NSAR dostupni u parenteralnom obliku te ekspozicijsko testiranje kao zlatni standard.

Ekspozicijsko testiranje radi se primjenom lijeka u testiranju postepenim povećavanjem doze do jedinične ili preporučene dnevne doze lijeka. Testiranje se radi u kontroliranim uvjetima i uključuje višesatno praćenje bolesnika nakon ekspozicije najvišoj dozi lijeka.

U slučaju IgEom posredovane reakcije preosjetljivosti na acetilsalicilnu kiselinu i potrebu za uzimanjem lijeka, može se razmotriti desenzitizacija na acetilsalicilnu kiselinu.

Završne poruke

  • Imunosno i ne-imunosno posredovane reakcije preosjetljivosti na NSAR i acetilsalicilnu kiselinu čine 20-30% svih reakcija preosjetljivosti na lijekove.

  • Anamneza sugestivna na ne-imunosno posredovanu reakciju preosjetljivosti uključuje prisutnost podležeće kronične respiratorne (astma, nosna polipoza) ili kožne (kronična spontana urtikarija) bolesti uz pogoršanje simptoma podležeće bolesti nakon primjene 1 ili više COX-1 selektivnih NSAR i acetilsalicilne kiseline.

  • Bolesnici s ne-imunosno posredovanom preosjetiljivošću na NSAR trebaju izbjegavati sve snažne COX-1 inhibitore i acetilsalicilnu kiselinu, a mogu uzimati paracetamol (jedinična doza 500 mg) i COX-2 selektivne inhbitore celekoksib i etorikoksib.

  • Bolesnici s alergijom na NSAR obično toleriraju NSAR iz druge kemijske skupine te acetilsalicilnu kiselinu.

  • OPREZ: Kod ozbiljne reakcije na NSAR, acetilsalicilnu kiselinu ili paracetamol uputiti bolesnika u specijalizirani centar na ispitivanje preosjetljivosti kojim će se utvrditi tip reakcije i podnošljivosti drugih NSAR.

  • NSAR, acetilsalicilna kiselina i paracetamol NEMAJU križnih preosjetljivosti s opioidnim analgeticima i drugim skupinama lijekova (lokalni anestetici, lijekovi koji se primjenjuju u općoj anesteziji, antibioticima....).


Literatura:

  1. StatPearls. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547742/#:~:text=The%20main%20mechanism%20of%20action,the%20lack%20of%20these%20eicosanoids. Pristupljeno 28.11.2023.

  2. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, i sur. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy.2013;68(10):1219-32.Laidlaw TM, Cahill KN. Current knowledge and management of hypersensitivity to aspirin and NSAIDs. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):537-45.

  3. Kowalski ML, Woessner K, Sanak M. Approaches to the diagnosis and management of patients with a history of nonsteroidal anti-inflammatory drug-related urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(2):245-51. 

  4. Makowska JS, Burney P, Jarvis D, i sur. Respiratory hypersensitivity reactions to NSAIDs in Europe: the global allergy and asthma network (GA-LEN) survey. Allergy. 2016;71(11):1603-11.23. White AA, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory disease. N Engl J Med. 2018;379(11):1060-70.

  5. Lipscomb J, Wong M, Birkel M. Management of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug-Induced Hypersensitivity Reactions. US Pharm. 2019;44(3):22-6.


303 views

Comments


bottom of page