Liječenje akutnog ustezanja od alkohola
Uvod
Prekomjerno uzimanje alkohola je vrlo često u razvijenom svijetu pa i u nas (1).
Prema podacima EUROSTAT-a objavljenima na stranicama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo 2021. godine o konzumaciji alkohola i ekscesivnom epizodičnom pijenju prema broju popijenih alkoholnih pića svaki dan Hrvatska se nalazi među prvih pet država (10,2 %), s prevalencijom iznad 10 % zajedno s Francuskom, Bugarskom, Španjolskom i Portugalom (20,7 %) (2). Uzimajući u obzir navedeno ne čudi podatak o preko 250 000 bolesnika s ovisnosti o alkoholu u Hrvatskoj (3).
Prema podacima iz Sjedinjenih Američkih Država, alkohol je udružen s preko 140 000 smrtnih ishoda godišnje i predstavlja treći vodeći preventabilni uzrok smrtnosti (4).
Ovim člankom želimo upozoriti na podatak da će polovica bolesnika s poremećajem uzimanja alkohola doživjeti simptome ustezanja od alkohola ukoliko se naglo smanji uzimanje ili se ono u potpunosti prekine. Ozbiljni simptomi ustezanja u obliku epileptičkih napadaja i/ili delirijuma tremensa će se javiti u 3 %-5% tih bolesnika (1).
Ustezanje od alkohola
Sindrom ustezanja od alkohola je poznat i važan jer može imati i pogubne učinke. Obično ga prati niz simptoma koji uobičajeno počinju 6 - 8 sati nakon prestanka ili smanjenja unosa alkohola. Blagi simptomi uključuju drhtavicu, nesanicu, slabost, znojenje, hiperrefleksiju, ubrzani rad srca, probavne simptome (mučnina i povraćanje), ali se mogu razviti i generalizirani toničko-klonički napadaji. Opisuje se i alkoholna halucinoza kod nagle apstinencije od dugotrajnog uzimanja alkohola. Simptomi uključuju iluzije i obično vidne halucinacije, no moguće su i slušne i osjetne. Bez terapije u nekih bolesnika dolazi do razvoja epileptičkih napadaja i delirijuma tremensa u kojem uz gore spomenute simptome dolazi do brze pojave smetenosti. Ozbiljni/teški delirijum tremens karakteriziraju agitacija, ekstremna hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava uključujući povišenje tjelesne temperature, hipertenziju i profuzno znojenje. Hipertermija i trajna tahikardija su udružene s povećanom stopom mortaliteta (5). Prediktivni čimbenici rizika za delirijum tremens su anamnestički podaci o prethodnom delirijumu, razvoj reakcije ustezanja uz pozitivni nalaz alkohola u krvi, sistolički tlak viši od 150 mm Hg ili srčana frekvencija brža od 100, nedavni epileptički napadaji, starija dob, popratne bolesti (bolesti srca i dišnih putova, probavnih organa).
Ukoliko ne dolazi do progresije, simptomi se obično povlače nakon 24-48 sati. Međutim ako potraju, najjačeg su intenziteta 72 sata nakon prestanka uzimanja alkohola i smanjuju se unutar 5-7 dana apstinencije.
Akutno ustezanje od alkohola je važno pravovremeno dijagnosticirati ili isključiti. Rano prepoznavanje akutnog ustezanja od alkohola može prevenirati progresiju stanja do ozbiljnih komplikacija kao što su toničko-klonički napadaji i delirijum tremens.
Inicijalna ocjena stanja uključuje ocjenu vitalnih funkcija, mentalnog statusa i određivanje razine glukoze u krvi. Ne smije se zaboraviti da do naglog prekida inače kroničnog unosa alkohola može doći i zbog ozbiljne bolesti (pankreatitisa, sepse ili pneumonije) pa u takvih bolesnika treba pažljivo nadzirati i simptome ustezanja od alkohola.
Liječenje
Benzodiazepini su prva preporučena linija u liječenju akutnog ustezanja od alkohola. Oni djeluju kao središnji GABA (ɤ- aminobutirična kiselina) agonisti povećavajući frekvenciju otvaranja kanala GABA receptora. To dovodi do depresije središnjeg živčanog sustava (SŽS) čime se smanjuje primarna hiperekscitacija izazvana naglim prekidom unosa alkohola (6).
Nema jasnih dokaza koji bi jednom benzodiazepinu dali prednost pred drugim (7). Najčešće korišteni benzodiazepini su diazepam, lorazepam, midazolam i klordiazepoksid (u nas nije odobren) (tablica 1).
Kod potrebe za akutnom kontrolom simptoma intravenski primijenjeni diazepam predstavlja dobar izbor jer ima brzi nastup djelovanja (unutar 1-5 minuta) u usporedbi s lorazepamom koji počinje djelovati unutar 5-20 minuta. Brzi nastup djelovanja može pomoći u titraciji doze, a aktivni metaboliti koji kasnije dulje djeluju korisni su nakon otpusta bolesnika iz bolnice što se osobito odnosi na peroralni oblik lijeka.
Tablica 1. Benzodiazepini za liječenje akutnog ustezanja od alkohola
Lijek | Početna doza | Nastup djelovanja | Trajanje djelovanja, t1/2 (h) | Aktivni metaboliti | Opaska |
Diazepam | 10-20 mg IV/PO | 1-5 min IV | 43 +-13 | Da | Izbjegavati kod ozbiljnih oštećenja funkcije jetre |
Lorazepam | 2-4 mg IV/IM/PO | 5-20 min. | 14+-5 | Da | Izbor kod ozbiljnih oštećenja funkcije jetre |
Midazolam | 2-4 mg IV/IM | 2-5 min. IV/IM | 2+-1 | Da | Može se dati IM |
IV- intravenski, IM- intramuskularno, PO- peroralno, t1/2- poluvrijeme života lijeka
Diazepam je kontraindiciran u bolesnika s razvijenim zatajenjem funkcije jetre zbog ekstenzivnog hepatičkog metabolizma i u takvih bolesnika je lorazepam bolji izbor (8).
U bolesnika u kojeg još nije postavljen/otvoren venski put, može se primijeniti midazolam intramuskularno (nastup djelovanja za 2-5 minuta) ili lorazepam (lošiji izbor jer djelovanje nastupa tek 15-30 minuta nakon primjene).
Terapija koja se titrira prema simptomima je bolja od fiksnog doziranja u odnosu na ukupnu dozu lijeka i trajanje terapije.
U hitnoj službi nužna je adekvatna kontrola simptoma što zahtijeva trajnu procjenu kliničkog stanja bolesnika.
Kod blagog do umjerenog oblika akutnog ustezanja od alkohola terapija uobičajeno počinje s 10 mg diazepama (iv/po) ili ekvivalentom drugog benzodiazepina. Cilj početnog liječenja je brza kontrola simptoma, poboljšanje djelovanja autonomnog živčanog sustava te prevencija progresije simptoma u ozbiljna i po život opasna stanja. Pravilna i adekvatna sedacija dovodi bolesnika u mirovanje, ali su bolesnici očuvane svijesti i budni. U nekih bolesnika potrebno je brzo podizanje doze kako bi se prevenirali epileptički napadaji, delirijum tremens ili potreba za mehaničkom ventilacijom. Nakon početne primjene 20 mg diazepama, kod daljnjeg nemira nakon 5-10 minuta se daje ponovno 20 mg diazepama iv. Preporučuje se ponavljanje i povećanje (dupliciranje) doze svakih 5-10 minuta do kontrole simptoma. Manji broj bolesnika može biti refraktoran na primjenu benzodiazepina pa se u tom slučaju preporučuje dodatna terapija fenobarbitonom. Općenito svaki bolesnik u kojeg se ne postigne adekvatna kontrola simptoma uz više od 50 mg iv. diazepama ili 10 mg iv.lorazepama u prvi sat liječenja ili više od 200 mg iv. diazepama i više od 40 mg iv. lorazepama smatra se refraktornim na benzodiazepine te se tada preporučuje primjena fenobarbitona. Fenobarbiton je je barbituratni pripravak koji djeluje slično benzodiazepinima, kao GABA agonist s brzim nastupom (unutar 5-10 minuta) i dugim djelovanjem (t ½ 3-4 dana). Zbog produljenog djelovanja kontraindiciran je kod zatajenja jetre ili hepatičke encefalopatije jer može inducirati trajnu komu (9).
Fenobarbiton se kod ozbiljnih reakcija ustezanja od alkohola daje u početnoj dozi (bolusu) od 130-260 mg iv. svakih 15-20 minuta ili 10 mg/ kg iv. kroz 1 sat.
S obzirom na visoke doze benzodiazepina i fenobarbitona, bolesnici zahtijevaju vrlo pažljivi nadzor zbog moguće apneje ili hipotenzije uz mogućnost monitoriranja i primjene kisika. Jednako tako je potrebna trajna ocjena kliničkog stanja i daljnja dijagnostika ukoliko se ne postigne zadovoljavajući oporavak.
Bolesnici koji imaju i dalje simptome teške reakcije ustezanja zahtijevaju ponekad mehaničku ventilaciju te propofola koji je GABA agonist i antagonist NMDA (N-metil-D-aspartat) receptora i vrlo je učinkovit u liječenju akutnog sustezanja od alkohola.
Antiepileptički lijekovi, beta-blokatori i antipsihotici se ne preporučuju kao prvi izbor u liječenju akutnog sustezanja.
Svi bolesnici koji se liječe od akutnog ustezanja trebali bi nadoknadu folne kiseline (1 mg/dan) i B1 vitamina (tiamin) (100 mg/dan). Očekuje li se delirijum tremens ili Wernickeova encefalopatija preporučuju se više doze vitamina B1 (500 mg svakih 8 sati kroz 3 dana).
Zaključci
Eskcitacija SŽS je primarni poremećaj kod akutnog ustezanja od alkohola
Rana dijagnoza i terapija akutnog ustezanja od alkohola prevenira progresiju simptoma do mogućih po život ozbiljnih komplikacija (epileptički napadaji, delirijum tremens)
Benzodiazepini su glavna terapijska opcija u liječenju akutnog ustezanja od alkohola
Bolesnici s blagim simptomima ustezanja od alkohola se mogu nakon primjene terapije otpustiti kući
Kod ozbiljnih simptoma i stanja moguće je potrebno brzo povećanje doze benzodiazepina kako bi se smanjio rizik od delirijuma tremensa i potrebe za intubacijom
U bolesnika refraktornih na benzodiazepine, primjenjuje se fenobarbiton.
Literatura:
1. Long D., Long B., Koyfman A. The emergency medicine management of severe alcohol withdrawal. Am J Emerg Med 2017; 35: pp. 1005-1011. 2. https://www.hzjz.hr/sluzba-promicanje-zdravlja/objava-rezultata-eurostat-a-o-konzumaciji-alkohola-i-ekscesivnom-epizodicnom-pijenju/. 3. https://www.cybermed.hr/clanci/alkoholizam 4. Alcohol and public health: alcohol-related disease impact (ARDI). Annual average for United States 2011-2015 alcohol-attributable deaths due to excessive alcohol use, all ages. Centers for Disease Control and Prevention website. Pristupljeno 24.5.2022. 5. Day E, Daly C. Clinical management of the alcohol withdrawal syndrome. Addiction. 2021; 1-11. 6. Hoffman R, Weinhouse G. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. U: UpToDate, Pristupljeno 18.05.2022. 7. Scheuermeyer F, Miles I, Lane D et al. Lorazepam Versus Diazepam in the Management of Emergency Department Patients With Alcohol Withdrawal. Ann Emerg Med. 2020;76(6):774-781. 8. Micromedex(R) Healthcare Series, Thompson MICROMEDEX,, 2022. 9. Farkas J. Alcohol Withdrawal. The Internet Book Of Critical Care. November 5, 2016. https://emcrit.org/ibcc/etoh/#top. Pristupljeno 20.5.2022.