Delirij je akutno, prolazno, obično promjenljivo i reverzibilno stanje poremećaja pažnje, kognicije i stupnja svijesti. Česta je komplikacija hospitalizacije u starijih bolesnika, a posebno su vulnerabilni bolesnici s demencijom te bolesnici nakon velikih kirurških zahvata ili potrebe za mehaničkom vetilacijom. Procjenjuje se da je 12% do 39% svih slučajeva delirija uzrokovano lijekovima.
S obzirom da je delirij povezan s velikim pobolijevanjem i smrtnošću, važno je znati rizične čimbenike koji predisponiraju bolesnika za razvoj delirija te pravovremeno prepoznati simptome.
Mehanizmi nastanka delirija nisu u potpunosti poznati, no općenito je prihvaćeno da nastaje zbog neravnoteže transmitera u središnjem živčanom sustavu, uključujući acetilkolin, dopamin, norepinefrin, serotonin, glutamat i gama-aminomaslačnu kiselinu. Ova neravnoteža može biti inducirana lijekovima.
Čimbenici rizika za razvoj delirija uzrokovanog lijekovima
Kako je delirij česta komplikacija hospitalizacije starijih bolesnika, čimbenici rizika vezani uz hospitalizaciju su poremećaji spavanja, potreba za fiksiranjem bolesnika, potreba za medicinskom intervencijom (npr. kirurška intervencija) te duljina hospitalizacije.
Individualni čimbenici rizika vezani uz bolesnika uključuju stariju dob (>70 godina), muški spol, funkcionalna oštećenja, pothranjenost, politerapiju, primjenu opioida, broj komorbiditeta, prethodne epizode delirija, demenciju i postojanje psihopatoloških simptoma.
Uz komorbiditete, poznato je da promjene koje se događaju starenjem organizma mogu povećati individualnu osjetljivost na lijekove pa time i rizik za lijekovima uzrokovan delirij. To su smanjenje bubrežne funkcije, sniženje mase nemasnog tkiva i povećanje ukupne tjelesne masti, smanjenje udjela vode u organizmu te smanjenje razine albumina. Ove promjene prvenstveno mogu promijeniti farmakokinetiku lijekova, tj. utjecati na njihovu apsorpciju, distribuciju u organizmu, metabolizam i eliminaciju. Pri tome se sa starenjem apsorpcija, distribucija i metabolizam manje mijenjaju, dok je najznačajnija farmakokinetska promjena u starijoj dobi smanjenje bubrežne eliminacije lijekova. Nakon 40-te godine života se klirens kreatinina smanjuje za oko 8 ml/min/1.73 m2 po desetljeću; no ovo je smanjenje podložno velikim individualnim varijacijama a klinička značajnost ovisi o tome koliko je bubrežna eliminacija bitna za sistemsku eliminaciju lijeka te terapijskom indeksu lijeka (omjer maksimalno podnošljive doze i minimalne učinkovite doze). Kako je bubrežna funkcija dinamička varijabla, doze lijekova u starijoj dobi često zahtijevaju prilagodbu zbog akutne bolesti ili dehidracije.
U starijih bolesnika zapažamo i promjene u farmakodinamici lijekova, tj. njihovom djelovanju na organizam. Farmakodinamika je pod utjecajem vezivanja lijekoa na receptor, postreceptorskim učincima te kemijskim interakcijama. U starijih osoba slične koncentracije lijeka na mjestu djelovanja mogu izazvati jače ili slabije učinke u odnosu na mlađu populaciju. Stariji su bolesnici posebno osjetljivi na antikolinergičke učinke lijekova koji, osim kognitivnih, često uzrokuju u starijih konstipaciju, zamućenje vida, retenciju urina, hipotenziju, ortostatsku hipotenziju te suhoću usta. Zbog toga se općenito u starijih trebaju izbjegavati lijekovi s antikolinergičkim učinkom.
Lijekovi koji mogu uzrokovati delirij
Mnogi lijekovi su povezani s rizikom razvoja delirija, no najčešće se s ovim rizikom povezuju lijekovi navedeni u nastavku.
Kardiovaskularni lijekovi: dizopiramid, beta-blokatori (propranolol, metoprolol, karvedilol), diuretici, klonidin, metildopa
Lijekovi s djelovanjem na središnji živčani sustav: antiepileptici (valproat, levetiracetam), benzodijazepini (posebno lipofilni), triciklički antidepresivi (doksepin, amitriptilin), inhibitori ponovne pohrane serotonina (paroksetin) bupropion, duloksetin, atipični antipsihotici, dopaminergički lijekovi (levodopa, agonisti dopamina), antikolinergici, MAO inhibitori, litij, opioidni analgetici (meperidin)
Anestetici: ketamin, sevofluran, propofol
Antineoplastici: bleomicin, karmustin, cisplatina, ifosfamid, metotreksat, vinkristin, vinblastin
Nesteroidni antireumatici: indometacin, celekoksib
Antihistaminici: H1-blokatori- difenhidramin, dimenhidrinat, klorfeniramin; H2-blokatori- cimetidin, ranitidin, famotidin
Antibiotici: kinoloni (levofloksacin), beta-laktamski antibiotici, makrolidi, sulfonamidi
Ostali lijekovi: antikolinergici u liječenju neurogenog mjehura, spazmolitici, hipoglikemici (derivati sulfanilureje), teofilin, kortikosteroidi, atropin, skopolamin
Lijekovi u bezreceptnom režimu i biljni pripravci:nesteroidni antireumatici, antihistaminici (H1-blokatori prve generacije, H2 blokatori), crna bunika, bijeli kužnjak, mandragora
Pristup bolesniku
Lijekovi su najčešći reverzibilni uzroci delirija. Ako postoji sumnja na lijekovima uzrokovan delirij, nakon akutnog zbrinjavanja bolesnika, potrebno je identificirati lijekove koji mogu uzrokovati ili pogoršati delirij te ih ukinuti iz terapije. Potrebno je utvrditi svaku nedavnu promjenu u terapiji ili dozama lijekova. U procjeni ne treba zaboraviti primjenu bezreceptnih lijekova, biljnih pripravaka ili alkohola. Također treba istražiti i zloporabu lijekova (opioidi, benzodijazepini). Sve lijekove koji nisu nužno potrebni, posebno one s poznatim dopaminergičkim ili antikolinergičkim učinkom, treba isključiti iz terapije.
Zaključak
Poznavanje čimbenika rizika za razvoj delirija te potencijala za antikolinergički i dopaminergički učinak lijekova, osnova je racionalnog propisivanja lijekova u starijih bolesnika i pomoći će u redukciji rizika za razvoj delirija induciranog lijekovima.
Kommentare