top of page
Search

Rana ili kasna inicijacija antikoagulansa nakon moždanog udara?



U lipnju ove godine su u časopisu New England Journal of Medicine objavljeni rezultati studije ELAN koji su demonstrirali sličnu sigurnost i učinkovitost rane u odnosu na kasnu inicijaciju antikoagulantne terapije direktnim oralnim antikoagulansima (DOAK) u bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom s nevalvularnom fibrilacijom atrija (FA).

Cilj ove randomizirane, otvorene, multicentrične i multinacionalne kliničke studije bio je usporediti učinkovitost i sigurnost rane u odnosu na kasnu inicijaciju terapije DOAK-ima u bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom s nevalvularnom FA koji nisu na antikoagulantoj terapiji.

Bolesnici uključeni u studiju bili su randomizirani u omjeru 1:1 u skupinu kojoj je antikoagulantna terapija započeta rano (≤48 sati od blagog/ srednje teškog moždanog udara, ≤7 dana nakon teškog moždanog udara; n=1 006) i skupinu s kasnom inicijacijom antikoagulante terapije (≤4 dana nakon blagog moždanog udara, ≤7 dana nakon srednje teškog moždanog udara, ≤14 dana nakon teškog moždanog udara; n=1 007). Izbor terapije ovisio je o odluci kliničara, a primijenjene su odobrene doze za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije. Bolesnici su praćeni tijekom 90 dana. Medijan dobi bolesnika bio je 77 godina, 45% ispitanika bilo je ženskog spola. Postotak bolesnika s prethodnim moždanim udarom bio je 13.3%. Medijan bodova na ocjenskoj ljestvici CHA2DS2-VASc bio je 5. Oko 50% bolensika bilo je na antiagregacijskoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom.

U ispitivanje su bili uključeni odrasli bolesnici s akutnim ishemijskim moždanim udarom (verificirano nalazom CT-a ili MR-a mozga) ili urednim slikovnim nalazom uz fokalni neurološki deficit trajanja ≥ 24 sata zbog suspektnog ishemijskog moždanog udara, koji su imali permanentnu, perzistentnu ili paroksizmalnu FA (poznatu od prije ili dijagnosticiranu tijekom prijema) te koji nisu bili na terapijskoj antikoagulantnoj terapiji u vrijeme dijagnoze akutnog moždanog udara. Isključni kriteriji bili su: mehanička srčana valvula, srednje teška do teška mitralna stenoza, kontraindikacija za DOAK, oštećenje koagulacije, ozbiljno krvarenje unutar 6 mjeseci ili visoki rizik krvarenja (Trc <100, Hb <10 g/L, INR≥1.7), ozbiljno oštećenje bubrežne funkcije, intrakranijsko krvarenje u parenhim.

Definicija ozbiljnosti ishemijskog moždanog udara prema veličini infarciranog područja i distribuciji bila je sljedeća:

- Blagi moždani udar: ≤1.5 cm: 37.4%

- Srednje teški moždani udar: kortikalna superficijalna grana anteriorne, srednje ili posteriorne cerebralne arterije: 39.5%

- Teški moždani udar: infarkt veće cerebralne arterije ili infarkt moždanog debla/cerebelarni infarkt ≥1.5 cm: 23.1%

Osnovni rezultat studije

Primarni ishod studije (odgovara na osnovno pitanje postavljeno studijom) bio je kompozitni i sastojao se od rekurentnog ishemijskog moždanog udara, sistemske embolije, velikog ekstrakranijskog krvarenja, simptomatskog intrakranijskog krvarenja ili smrti zbog vaskularnog uzroka unutar 30 dana od randomizacije.

Primarni ishod za ranu nasuprot kasnoj inicijaciji antikoagulantne terapije DOAK-om zabilježen je u 2.9% nasuprot 4.1% bolesnika (odds ratio-OR 0.70, 95% interval pouzdanosti- 95%CI 0.44-1.14).

Sekundarni ishodi za ranu prema kasnoj inicijaciji terapije DOAK-om:

- rekurentni ishemijski moždani udar nakon 30 dana: 1.4% prema 2.5% (OR 0.57, 95% CI 0.29-1.07)

- sistemska embolija nakon 30 dana: 0.4% prema 0.9% (OR 0.48, 95% CI 0.14-1.42)

- veliko ekstrakranijsko krvarenje nakon 30 dana: 0.3% prema 0.5% (OR 0.63, 95% CI 0.15-2.38)

- simptomatsko intrakranijsko krvarenje nakon 30 dana: 0.2% prema 0.2% (OR 1.02, 95%CI 0.16-6.59)

- bodovi na modificiranoj Rankin-ovoj ocjenskoj ljestvici ≤ 2 nakon 30 dana: 62.6% prema 62.6% (OR 0.93, 95%CI 0.79- 1.09)

- Primarni ishod nakon 90 dana: 3.7% prema 5.6% (OR 0.65, 95%CI 0.42-0.99)

Zaključak

U bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom s FA koji nisu bili na terapijskoj antikoagulantnoj terapiji u vrijeme moždanog udara, rana prema kasnoj inicijaciji antikoagulante terapije DOAK-om rezultirala je sličnim stopama kompozitnog primarnog ishoda nakon 30 dana od randomizacije.

Individualne komponente primarnog ishoda kao i prethodno definirane analize podgrupa također su bile komparabilne između istraživanih grupa.

Zapažena je korist rane inicijacije DOAK-a nakon 90 dana od randomizacije, no ova analiza nije bila specificirana protokolom niti je učinjena prilagodba zbog multiplog statističkog testiranja te može samo potencijalno upućivati na trend.

Trenutne smjernice Europske organizacije za moždani udar (Europe Stroke Organization) i Američkog udruženja za srce/ Američkog udruženja za moždani udar (American Heart Association/ American Stroke Association) preporučuju odgoditi uvođenje antikoagulantne terapije nakon akutnog moždanog udara za ≥48 sati te do 14 dana ovisno o ozbiljnosti moždanog udara te rizika za konverziju u hemoragijski moždani udar. Studija TIMING (Timing of Oral Anticoagulant Therapy in Acute Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation) pokazala je neinferiornost inicijacije DOAK-a ≤ 4 dana nakon moždanog udara, vremenske točke istraživane i u studiji OPTIMAS (Optimal Timing of Anticoagulation After Acute Ischemic Stroke) koja je još u tijeku. U studiji TIMING se primarni ishod (kompozitni ishod koji je uključio rekurentni moždani udar, simptomatsko intracerebralno krvarenje i smrtnost od svih uzroka nakon 90 dana) dogodio u 6.89% bolesnika kojima je antikoagulantna terapija DOAK-om inicirana rano (≤4 dana) te u 8.68% bolesnika s kasnom inicijacijom (5-10 dana). Ovi su rezultati sugerirali da je rano uvođenje DOAK-a u terapiju sigurno te se može razmotriti za sekundarnu prevenciju moždanog udara u bolesnika koji ispunjavaju kriterije za terapiju DOAK-om.

Studija ELAN skraćuje ovo razdoblje na ≤48 sati od moždanog udara te prilaže dodatne dokaze koji mogu podržati raniju inicijaciju terapije DOAK-om nakon akutnog moždanog udara u slučaju procjene ili indikacije.

Literatura:

1. Fischer U, i sur. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023; 388: 2411-21.

2. American College of Cardiology. Early Versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-Ischemic Stroke Patients With Atrial Fibrillation – ELAN. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2023/05/24/17/31/elanPristupljeno 18.7.2023.

3. Oldgren J, i sur. Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING): A Registry-Based Randomized Controlled Noninferiority Study. Circulation. 2022; 146: 1056-66.

4. Best JG, i sur. Optimal timing of anticoagulation after acute ischemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): Protocol for a randomized controlled trial. Int J Stroke. 2022; 17: 583-9.

61 views0 comments

Recent Posts

See All

Comments


bottom of page