Search

Rezistencija na antibiotike u doba COVID-19


Uvod

COVID-19 je potresao svijet, broj mrtvih od infekcije novim koronavirusom se procjenjuje na preko 5 milijuna u ovom trenutku. Unatoč tomu, ne smijemo zaboraviti i druge probleme s kojima se dugo susrećemo, poput antimikrobne rezistencije. Procjenjuje se da godišnje umire 700 000 ljudi od infekcija uzrokovanih multirezistentnim uzročnicima. U SAD i Europi za liječenje multirezistentnim uzročnicima godišnje se utroši oko 13.5 milijardi dolara. Istraživanja su potvrdila da se infekcije uzrokovane multirezistentnim infekcijama teže liječe i imaju lošije ishode obilježene povećanom smrtnošću. Prijeko su potrebni novi antibiotici čiju ćemo osjetljivost morati sačuvati racionalnim propisivanjem. No, razvoj novih antibiotika je izazovan, skup i zahtijeva puno vremena, a njihov razvoj ne poništava potrebu za njihovom racionalnom primjenom.

Svake godine se od 18.-24. studenog obilježava Svjetski tjedan svjesnosti o antibioticima s ciljem povećanja znanja o globalnom problemu rezistencije na antimikrobne lijekove u javnosti, među zdravstvenim djelatnicima te odgovornima za definiranje zdravstvene politike. Tema tjedna u 2021. godini je: Širi svjesnost, zaustavi rezistenciju (engl. Spread Awareness, Stop Resistance). Svjetska zdravstvena organizacija je proglasila antimikrobnu rezistenciju jednom od najvećih prijetnji za zdravlje ljudi i životinja.

Kako se približavamo kraju Svjetskog tjedna svjesnosti o antibioticima, i uredništvo Pharmaca željelo je ovim kratkim osvrtom ponovno podsjetiti na kontinuiranu prisutnost problema antimikrobne rezistencije u Hrvatskoj, koji ne smijemo zanemariti unatoč trenutačnom usmjeravanju zdravstvenih resursa na pandemiju COVID-19.

Zašto je rezistencija na antibiotike tako važna?

Za razliku od drugih lijekova, razvoj antimikrobne rezistencije zbog pretjerane i neracionalne primjene antibiotika ne utječe samo na pojedinačnog bolesnika kojem antibiotik propisujemo danas, nego i na druge bolesnike i širu zajednicu u budućnosti. Primjena antibiotika neodgodivo dovodi do rezistencije, no neracionalnom primjenom ovaj je proces ubrzan te danas imamo antibiotike koje gotovo da su neuporabljivi i infekcije protiv kojih nemamo učinkovitih antibiotika.

Kakva je antimikrobna rezistencija u Hrvatskoj u odnosu na druge europske zemlje?

Izvješće Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC, engl. European Center for Disease Prevention and Control) za 2020. godinu ukazuje na zabrinjavajuću razinu antimikrobne rezistencije u zemljama Europske unije i Europskog gospodarskog pojasa (EU/EEA); više od polovice izolata Escherichia coli te više od trećine izolata Klebsiella pneumoniae bilo je rezistentno na bar jednu skupinu antibiotika, a česta je bila i kombinirana rezistencija na više skupina antibiotika. Rezistencija na karbapeneme učestalo se bilježi kod izolata Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp. Također se bilježi zabrinjavajući uzlazni trend u postotku izolacije vankomicin- rezistentnih izolata Enterococcus faecium; porast od 11.6% u 2016.godini na 16.8% u 2020. godini. Rezistencija na antibiotike zadnje linije, kao što su vankomicin i karbapenemi veliki je problem. Kada ti antibiotici izgube učinkovitost, ostaju vrlo ograničene mogućnosti liječenja, što učestalije dovodi do smrtnih ishoda u liječenih bolesnika.

Antimikrobna rezistencija u Hrvatskoj

Prema dolje prikazanim atlasima rezistencije u zemljama Europske unije (EU) preuzetih s mrežne stranice ECDC-a, vidljivo je da je situacija i u Hrvatskoj loša, jedano kao i u drugim zemljama jugoistočne Europe u kojima je problem antimikrobne rezistencije najveći.

Kako dolje prikazane slike iz atlasa antimikrobne rezistencije ECDC-a prikazuju (Slika 1-4), Hrvatska je u „crvenom“ (25-50% rezistentnih izolata) po učestalosti izoliranja meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae koja producira ESBL (beta-laktamaze proširenog spektra, engl. Extended Spectrum Beta-Lactamases), karbapenem rezistentnog Pseudomonas aeruginosa te na fluorokinolone rezistentne Escherichia coli.

Dokument 1 (pdf): Slike 1-4. Udio izolata MRSA, Klebsiella pneumoniae ESBL, na karbapeneme rezistentnog Pseudomonas aeruginosa i na fluorokinolone rezistentne Escherichia coli.

ECDC-atlas rezistencije EU-EEA
.pdf
Download PDF • 303KB

Utjecaj COVID-19 na potrošnju antibiotika u Hrvatskoj i zemljama EU

Rezultati istraživanja studijske skupine ESAC-Net (engl. European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) pokazali su da je pandemija imala veliki utjecaj na izvanbolničko propisivanje antibiotika u 2020. godini u usporedbi s prethodnim godinama, prikazano kao definirana dnevna doza (DDD) na 1 000 stanovnika na dan. U ovoj studiju su analizirani podaci o propisivanju antibiotika u 27 zemalja EU/EEA. Dok su ukupni rezultati za razdoblje od 2016-2019 pokazali samo blago smanjenje propisivanja antibiotika od 1.8 % (srednja vrijednost -0.34 DDD/1000 stanovnika/dan), za razdoblje između 2019. i 2020. godine zabilježeno je smanjenje od značajnih 18.3% (srednja vrijednost -3.35 DDD/1000 stanovnika/dan).

Najveće je smanjenje izvanbolničke primjene antibiotika u razdoblju 2019-2020 zabilježeno u zemljama koje su prije ovog razdoblja imale veću izvanbolničku potrošnju antibiotika i loše indikatore kvalitete propisivanja antibiotika, a smanjenje se odnosilo na više vrsta antibiotika bez jasnog uzorka. Izuzetak su činile dvije zemlje, Bugarska i Rumunjska, u kojima je zabilježeno značajno povećanje potrošnje makrolida, linkozamida i streptogramina (42% i 47%), uz najveći udio izrazito povećane potrošnje azitromicina (105% i 178%).

Ovi pozitivni rezultati se prema autorima mogu vjerojatno pripisati utjecaju mjera za sprječavanje širenja COVID-19, ali i na širenje uobičajenih respiracijskih infekcija (maske, fizička distanca, pranje ruku). Dodatno, pandemija je utjecala i na smanjenje dostupnosti usluga primarne zdravstvene zaštite što je vjerojatno utjecalo na manji broj recepata za antibiotike u liječenju blagih i samolimitirajućih infekcija. Za razliku od svih ostalih zemalja EU/EEA, u Bugarskoj i Rumunjskoj zabilježen je veliki porast primjene makrolida, prvenstveno azitromicina, vjerojatno zbog primjene u liječenju COVID-19 pneumonije, indikaciji u kojoj azitromicin kasnije nije pokazao kliničku korist. Bit će zanimljivo ocjenjivati podatke za 2021. godinu i vidjeti je li se održalo ovo smanjenje u propisivanju antibiotika i koji će to utjecaj imati na rezistenciju bakterija na antibiotike.

Na dolje prikazanim slikama preuzetim sa mrežne stranice ECDC-a (Slika 5-8) prikazana je izvanbolnička i bolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj u razdoblju od 2001-2020 godine te je ista uspoređena s Danskom, zemljom s razvijenim nadzorom korištenja antimikrobnih lijekova prema podatcima ECDC-a. Iz prikaza je vidljivo da se uz pad izvanbolničke potrošnje antibiotika kako pokazuje i gore navedeno istraživanje, u 2020 . godini u obje zemlje bilježi pad i u bolničkoj potrošnji antibiotika. Glavne razlike odnose se na primjenu penicilina, tetraciklina, sulfametoksazola s trimetoprimom čija je primjena veća u Danskoj u odnosu na Hrvatsku, dok je primjena fluorokinolona i ostalih beta-laktama (osim penicilina) veća u Hrvatskoj. Razlike se mogu objasniti velikom razlikom u antimikrobnoj rezistenciji, koja je pak uzrokovana i podržavana neracionalnijom primjenom antimikrobne terapije u Hrvatskoj te općenito u južnoj Europi.

Dokument 2 (pdf): Slike 5-8. Trend izvabolničke i bolničke potrošnje antibiotika u Hrvatskoj i Danskoj (2001-2020).

ECDC-izvanbolnička i bolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj i Danskoj
.pdf
Download PDF • 50KB

Pozitivno je ipak da prema izvješću Hrvatske agencija za lijekove i medicinske proizvode za 2020. godinu, amoksicilin s klavulanskom kiselinom nije više uvršten u 50 najkorištenijih lijekova u Hrvatskoj (u 2019.godini ovaj je antibiotik bio na 47. mjestu a u 2018. godini na 36. mjestu liste).

Ključna načela za propisivanje antibiotika

Umjesto zaključka, navodimo ključna načela za racionalno propisivanje antibiotika:

  • Prije propisivanja antibiotika treba uzeti primjerene uzorke za mikrobiološku analizu.

  • Ne propisivati antibiotike za liječenje vrućice, osim ako je uzrokovana bakterijskom infekcijom.

  • Empirijsko liječenje započeti prema mjestu infekcije, najvjerojatnijem uzročniku prema lokalnoj epidemiološkoj situaciji.

  • Propisivati antibiotike u odgovarajućoj dozi i primjereno dugo.

  • Ne koristiti kombinacije antibiotika osim ako postoji dokaz korisnosti.

  • Izbjegavati antibiotike s većim potencijalom za razvoj rezistencije (npr. fluorokinoloni, 3. generacija cefalosporina).

  • Nastojati deeskalirati terapiju po prispijeću izolata/antibiograma (propisati antibiotik užeg spektra djelovanja).

  • Prekinuti liječenje antibioticima čim se povuku značajni znakovi infekcija.

  • U bolničkim ustanovama raditi timski i poštovati lokalne smjernice za primjenu antibiotika.

Literatura:

  1. WHO. World Antimicrobial Awareness Week. https://www.who.int/campaigns/world-antimicrobial-awareness-week/2021

  2. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Jan;19(1):56-66. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30605-4. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30409683; PMCID: PMC6300481.

  3. Hogberg LD, Vlahović-Palčevski V, Pereira C, et al. Decrease in community antibiotic consumption during the COVID-19 pandemic, EU/EEA, 2020. Euro Surveill. 2021;26(46):pii=2101020. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2021.26.46.2101020

  4. Vlahović-Palčevski V. Rukovođenje ili nadzor nad antimikrobnim lijekovima. Medicina Fluminensis 2018;54:254-61.

  5. ECDC. Country overview of antimicrobial consumption. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/country-overviev

  6. ECDC. Data from the ECDC Surveillance Atlas - Antimicrobial resistance. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc

  7. ECDC. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe, 2020 data. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-resistance-europe-2020

  8. HALMED. Izvješće o potrošnji lijekova u Republici Hrvatskoj u 2020. godini. https://www.halmed.hr/Novosti-i-edukacije/Publikacije-i-izvjesca/Izvjesca-o-potrosnji-lijekova/Izvjesce-o-potrosnji-lijekova-u-Republici-Hrvatskoj-u-2020/

47 views0 comments