Strategije liječenja arterijske hipertenzije: suvremeni pristupi i izazovi u kliničkoj praksi

Arterijska hipertenzija, često nazivana "tihim ubojicom", i dalje je jedan od vodećih javnozdravstvenih izazova 21. stoljeća. Unatoč dostupnosti učinkovitih terapija, kontrola krvnog tlaka (KT) na globalnoj razini ostaje nezadovoljavajuća. Prema recentnim podacima, manje od 25% oboljelih postiže ciljne vrijednosti KT-a, što ukazuje na složenost problema koji uključuje kliničku inertnost, lošu adherenciju pacijenata i nedovoljnu zdravstvenu pismenost.

Patofiziološka osnova i dijagnostički pristup

Većina bolesnika (90-95%) boluje od primarne, odnosno esencijalne hipertenzije, koja nastaje zbog kompleksne interakcije genetskih predispozicija i okolišnih čimbenika poput pretilosti, unosa soli, stresa i tjelesne neaktivnosti. Sekundarna hipertenzija, iako rjeđa, mora se isključiti u atipičnim slučajevima ili kod rezistentne hipertenzije, posebice kod mlađih bolesnika.

Točna dijagnoza hipertenzije zahtijeva standardizirano mjerenje krvnog tlaka (KT-a); 24-satno mjerenje tlaka (Holter) te kućna mjerenja. Laboratorijska obrada uključuje procjenu bubrežne funkcije, metabolizma glukoze i lipida te evaluaciju funkcije organa.

Nefarmakološke mjere

Nefarmakološke intervencije trebale bi biti početna i stalna komponenta liječenja hipertenzije u svim fazama i kod svih bolesnika. Njihova učinkovitost je znanstveno dokazana i preporučena u svim međunarodnim smjernicama.

Preporučene mjere i učinci:

• Smanjenje unosa soli: <2.3 g natrija/dan (idealno <1.5 g); smanjenje KT-a za 5-6 mmHg.

• DASH dijeta: (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – dijeta bogata voćem, povrćem, integralnim žitaricama, siromašna zasićenim mastima; snižava KT za 8-14 mmHg.

• Tjelesna aktivnost: najmanje 30 minuta umjerene aktivnosti većinu dana u tjednu (npr. brzo hodanje); smanjenje KT za 4-9 mmHg.

• Gubitak tjelesne mase: svaki izgubljeni kilogram može sniziti KT za oko 1 mmHg.

• Smanjenje unosa alkohola: do 2 pića/dan za muškarce i 1 piće/dan za žene (standardno piće sadrži 10 g etanola, npr. 100 ml vina, 250 ml piva, 30 ml žestokog pića).

• Prestanak pušenja: značajno smanjuje kardiovaskularni rizik (iako ne direktno krvni tlak).

• Smanjenje izloženosti stresu te primjena relaksacijskih tehnika poput meditacije ili biofeedback-a (korisno u nekih bolesnika)

Kod bolesnika s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom, ove mjere mogu biti dovoljne za postizanje ciljnog KT-a. Kod visokorizičnih bolesnika (npr. bolesnika s dijabetesom, kroničnom bubrežnom bolešću, prethodnim infarktom miokarda), farmakološka terapija se započinje ranije – već kod KT-a ≥130/80 mmHg.

Kada započeti farmakološko liječenje?

Indikacije za početak terapije lijekovima:

• KT ≥140/90 mmHg kod osoba s niskim kardiovaskularnim rizikom nakon pokušaja primjene nefarmakoloških mjera.

• KT ≥130/80 mmHg kod visokorizičnih bolesnika:

  • Dijabetes melitus

  • Kronična bubrežna bolest (GFR <60 ml/min)

  • Preboljeli infarkt miokarda ili moždani udar

  • Značajna hipertrofija lijeve klijetke

Ciljne vrijednosti KT-a:

<130/80 mmHg kod većine bolesnika

<140/90 mmHg kod starijih i krhkih bolesnika gdje niže vrijednosti nisu dobro podnošljive

<120 mmHg – preporučeno samo u američkim smjernicama kod odabranih visokorizičnih bolesnika (prema rezultatima studija SPRINT i STEP), no europske smjernice iz 2024. ne podržavaju univerzalnu primjenu ovog pristupa i naglašavaju odabir pogodnih bolesnika.

Farmakoterapija hipertenzije

Lijekovi prve linije u liječenju hipertenzije uključuju:

• Tijazidske diuretike (npr. klortalidon, indapamid)

• Inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima; ACE inhibitore (npr. lizinopril, ramipril)

• Antagoniste receptora za angiotenzin II; ARB-ove (npr. losartan, valsartan)

• Blokatore kalcijevih kanala (npr. lacidipin, amlodipin, diltiazem)

• Beta-blokatore (npr. bisoprolol, nebivolol)

Izbor lijeka se temelji na komorbiditetima, dobi, spolu bolesnika te individualnoj podnošljivosti. Na primjer, kod dijabetičara s bubrežnim oštećenjem preporučuju se ACEI/ARB zbog njihove nefroprotektivne uloge.

Kombinacija dvaju lijekova (npr. ACEI + BKK) često je potrebna već u početku liječenja, posebno kod KT >150/100 mmHg.

Posebne populacije i personalizirani pristup

Trudnice predstavljaju posebnu kategoriju bolesnika, a sigurne opcije uljučuju metildopu, labetalol i nifedipin, dok su ACEI i ARB kontraindicirani. U starijih bolesnika terapiju treba započeti oprezno, s nižim dozama i postupnom titracijom doze. Kod bolesnika s GFR-om <30 ml/min tijazidski diuretici se izbjegavaju zbog smanjene učinkovitosti, a prednost imaju diuretici Henleove petlje (ako je diuretska terapija indicirana).

Rezistentna hipertenzija i hitna stanja

Rezistentna hipertenzija se definira kao povišeni KT ≥130/80 mmHg unatoč primjeni triju antihipertenziva (uključujući diuretik). Pristup uključuje isključenje sekundarne hipertenzije, procjenu adherencije i razmatranje dodatne terapije (npr. spironolakton, renalna denervacija).

Hipertenzivna kriza označava nagli porast KT-a iznad 180/120 mmHg, sa ili bez znakova oštećenja ciljnih organa. Hipertenzivne krize dijele se na urgencije (bez oštećenja organa) i hitnosti (s oštećenjem ciljnih organa). Liječenje uključuje kontrolirano i postupno snižavanje KT-a kako bi se izbjegla ishemija i hipoperfuzija organa.

Novi terapijski pristupi:

• Rano i intenzivnije snižavanje KT-a

  • Studije SPRINT, STEP, BPROAD pokazuju korist agresivnog snižavanja sistoličkog KT-a <120 mmHg u visokorizičnih bolesnika.

  • Prednosti: manja učestalost infarkta, moždanog udara i smrti.

  • Rizici: hipotenzija, sinkopa, bubrežna insuficijencija.

  • Pristup još nije rutinski prihvaćen u Europi.

• "Polypill" koncept

  • Kombinacija više antihipertenziva u jednoj tableti.

  • Prednosti: bolja adherencija, manja cijena liječenja.

  • Prikladan za bolesnike s puno komorbiditeta i politerapijom te u bolesnika s lošom adherencijom.

• Personalizirana medicina

  • Ciljano odabiranje lijekova na temelju farmakogenetike, komorbiditeta i fenotipskih karakteristika.

  • Npr. određivanje omjera aldosteron/renin kod rezistentne hipertenzije.

• Primjena SGLT2 inhibitora

  • Dapagliflozin, empagliflozin – snižavaju KT za 3-5 mmHg, neovisno o glikemiji, imaju dodatne kardioprotektivne učinke.

  • Posebno korisni kod dijabetičara i bolesnika sa kardiovaskularnom i bubrežnom bolešću.

• Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (AMR)

  • Spironolakton i eplerenon – učinkoviti kod rezistentne hipertenzije.

  • Oprez, mogu uzrokovati hiperkalemiju i ginekomastiju.

• Renalna denervacija

  • Minimalno invazivna intervencija kojom se smanjuje simpatička inervacija bubrega.

  • Pokazala je dobar učinak kod bolesnika s rezistentnom hipertenzijom.

Zaključak

Uspješno liječenje hipertenzije zahtijeva integrirani pristup koji uključuje edukaciju bolesnika, redovito praćenje, promjene životnih navika i optimalnu farmakoterapiju.

Poznavanje suvremenih terapijskih pristupa u liječenju arterijske hipertenzije ključno je za svakog liječnika kliničara, s obzirom na njezinu učestalost, kronični tijek i ozbiljne posljedice po zdravlje. Učinkovito liječenje hipertenzije ne podrazumijeva samo propisivanje lijekova, već i temeljitu procjenu kardiovaskularnog rizika, individualizaciju terapije, provođenje nefarmakoloških mjera te praćenje adherencije i odgovora na liječenje.

Literatura:

1. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Dostupno na: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Elevated-Blood-Pressure-and-Hypertension

2. Li X, Zhang J, Xing Z, Liu Q, Zhou S, Xiao Y. Intensive blood pressure control for patients aged over 60: A meta-analysis of the SPRINT, STEP, and ACCORD BP randomized controlled trials. Maturitas. 2023 Jun;172:52-59. doi: 10.1016/j.maturitas.2023.04.009. Epub 2023 Apr 20. PMID: 37099984.

3. Seidu S, Willis H, Kunutsor SK, Khunti K. Intensive versus standard blood pressure control in older persons with or without diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J R Soc Med. 2023 Apr;116(4):133-143. doi: 10.1177/01410768231156997. Epub 2023 Feb 24. PMID: 36825537; PMCID: PMC10164272.

4. Bi Y, Li M, Liu Y, Li T, Lu J, Duan P, Xu F, Dong Q, Wang A, Wang T, Zheng R, Chen Y, Xu M, Wang X, Zhang X, Niu Y, Kang Z, Lu C, Wang J, Qiu X, Wang A, Wu S, Niu J, Wang J, Zhao Z, Pan H, Yang X, Niu X, Pang S, Zhang X, Dai Y, Wan Q, Chen S, Zheng Q, Dai S, Deng J, Liu L, Wang G, Zhu H, Tang W, Liu H, Guo Z, Ning G, He J, Xu Y, Wang W; BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Mar 27;392(12):1155-1167. doi: 10.1056/NEJMoa2412006. Epub 2024 Nov 16. PMID: 39555827.