UVOD
Dapagliflozin je vrlo snažan, selektivan i reverzibilan inhibitor SGLT2 (suprijenosnik natrija i glukoze 2; engl. Sodium-Glucose Co-Transporter 2). Inhibicijom SGLT2 dapagliflozin smanjuje reapsorpciju glukoze iz glomerularnog filtrata u proksimalnom bubrežnom tubulu istodobno smanjujući i reapsorpciju natrija što dovodi do izlučivanja glukoze mokraćom i osmotske diureze. Povećavajući isporuku natrija u distalni tubul, povećava se tubuloglomerularna povratna sprega i smanjuje intraglomerularni tlak. U kombinaciji s osmotskom diurezom, dolazi do smanjenja volumnog opterećenja srca te sniženja krvnog tlaka, što ima povoljne učinke na srčano remodeliranje i očuvanje bubrežne funkcije. Drugi učinci dapagliflozina uključuju porast vrijednosti hematokrita i smanjenje tjelesne težine. Povoljni srčani i bubrežni učinci dapagliflozina nisu isključivo ovisni o učinku na snižavanje razine glukoze u krvi te nisu ograničeni na bolesnike sa šećernom bolešću, što sugeriraju rezultati kliničkih ispitivanja DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) i DAPA-CKD(Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease) (1).
UKIDANJE INDIKACIJE
Vijest da je je AstraZeneca, nositelj odobrenja za lijek Forxiga (dapagliflozin), u suglasju s Europskom Agencijom za lijekove i Hrvatskom agencijom za lijekove i medicinske proizvode odlučio ukinuti indikaciju lijeka u dozi od 5 mg u liječenju šećerne bolesti tip 1 došla je kao iznenađenje za brojne zdravstvene djelatnike te još jednom potvrdila važnost praćenja sigurnosnog profila lijeka i nakon uvođenja lijeka u kliničku primjenu.
Dosadašnja indikacija (a sada ukinuta) za primjenu dapagliflozina u dozi od 5 mg bila je šećerna bolest tip 1, kao dodatak inzulinu u bolesnika kojima je indeks tjelesne mase > 27 kg/m2, kada se samo inzulinom nije mogla postići dovoljno dobra regulacija glikemije unatoč optimalnoj inzulinskoj terapiji. Do ukidanja indikacije došlo je zbog zabilježene visoke učestalosti dijabetičke ketoacidoze (DKA) kao nuspojave primjene dapagliflozina u bolesnika sa šećernom bolešću tip 1. Navedeno nije utjecalo na ostale indikacije za primjenu dapagliflozina te je on u dozi od 5 mg i 10 mg i dalje odobren u liječenju šećerne bolesti tip 2 te u liječenju simptomatskog kroničnog zatajenja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom (2).
DAPAGLIFLOZIN I DIJABETIČKA KETOACIDOZA U ŠEĆERNOJ BOLESTI TIPA 1
Studijama DEPICT-1- i DEPICT-2 (Dapagliflozin Evaluation in Patients With Inadequately Controlled Type 1 Diabetes) pokazalo se da je rizik od DKA povećan primjenom inhibitora SGLT1/2 i SGLT2 u bolesnika sa šećernom bolesti tip 1. U ovim studijama je uočena veća učestalost DKA u bolesnika u kojih je dapagliflozin primjenjivan tijekom 52 tjedna (4,1% i 3,7% za dapagliflozin 5 mg i 10 mg nasuprot 0,4% za placebo) u usporedbi s primjenom tijekom 24 tjedna (2,6% i 2,2% za dapagliflozin 5 i 10 mg nasuprot 0% za placebo). Studijom DEPICT-2 uočeno je da je rizik od DKA bio konstantan između prva 24 tjedna i sljedećih 28 tjedana, odnosno nije došlo do smanjenja rizika tijekom vremena (3,4).
Plan istraživanja kliničkih studija DEPICT-1 i -2 uključio je i edukaciju bolesnika o prepoznavanju simptoma DKA te upute za ispitanike da kontaktiraju istraživače u slučaju i blagog povišenja ketona u urinu. Unatoč tome, rezultati kliničkih studija zabilježili su povećan rizik od DKA ispitanika na dapagliflozinu u odnosu na ispitanike na placebu. Zbog ovih je rezultata je u Sažetku opisa svojstava lijeka za dapagliflozin navedeno da u bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 treba pažljivo procijeniti rizik od DKA a bolesnike educirati o tome kako prepoznati znakove i simptome DKA prije početka liječenja dapagliflozinom te se u slučajevima kada se postavi sumnjaili dijagnosticira DKA, liječenje dapagliflozinom treba odmah prekinuti (1).
ZAKLJUČAK
Povećan rizik za DKA poznata je nuspojava inhibitora SGLT2 od njihovog uvođenja na tržište. Povećana učestalost DKA u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 liječenih dapagliflozinom zabilježena je već u kliničkim ispitivanjima, a dodatno je potvrđena postmarketinškim praćenjem nakon stavljanja lijeka na tržište, što je naposljetku dovelo do ukidanja odobrenja zaliječenje šećerne bolesti tip 1 (2,3).
Što to znači za praksu?
Ukidanje indikacije odnosi se samo na liječenje bolesnika sa šećernom bolešću tip 1 dok je dapagliflozin u dozi od 5 mg i 10 mg i dalje odobren u liječenju šećerne bolesti tip 2 te za liječenje simptomatskog kroničnog zatajenje srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom.
Ova obavijest može poslužiti i kao dobar podsjetnik na važnost trajnog praćenja nuspojava odobrenih lijekova i nakon njihovog dolaska na tržište.
LITERATURA:
Forxiga, dapagliflozin), Sažetak opisa svojstava lijeka, AstraZeneca, 08.03.2021.
Pismo zdravstvenim radnicima o ukidanju indikacije za primjenu lijeka Forxiga 5 mg (dapagliflozin) u liječenju šećerne bolesti tipa 1 https://www.halmed.hr/Novosti-i-edukacije/Novosti/2021/Pismo-zdravstvenim-radnicima-o-ukidanju-indikacije-za-primjenu-lijeka-Forxiga-5-mg-dapagliflozin-u-lijecenju-secerne-bolesti-tipa-1/2749
Dandona P, Mathieu C, Phillip M, i sur. DEPICT-1 Investigators. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(11):864-876. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30308-X.
Mathieu C, Rudofsky G, Phillip M, i sur. Long-term efficacy and safety of dapagliflozin in patientswith inadequately controlled type 1 diabetes (the DEPICT-2study): 52-week results from a randomized controlled trial.Diabetes Obes Metab. 2020;22:1516–1526.doi.org/10.1111/dom.14060